Anest-Cast: Onde a anestesiologia
vira conversa.

Convidada: Dra. Luíza (anestesia regional) · Apresentador: Dr. Mateus

Abertura e trajetória da convidada

Mateus: Sejam bem-vindos a mais um podcast. Hoje vamos conversar sobre bloqueios de parede torácica e bloqueios de membros inferiores. Para isso, trouxemos uma convidada muito especial, a Dra. Luíza.

Dra. Luíza: Muito obrigada. Anestesia regional é uma área que eu amo e que nós dois vivemos intensamente, na prática e no ensino. Fiz minha formação em São Paulo, na Faculdade de Medicina do ABC, onde a residência é bem focada numa abordagem multimodal. Um caso no meu R1 me marcou: um paciente com dor intensa, 10 de 10 no membro; fiz um bloqueio supraclavicular e foi como tirar a dor com a mão. Aquilo me mostrou como a anestesia regional impacta a analgesia pós-operatória, reduz náusea e vômito, permite alta precoce e reduz custo hospitalar. Depois me especializei na pós-graduação de anestesia regional do Einstein e fiz um observership em Toronto, acompanhando grandes nomes da área — Ki Jinn Chin, Anahi Perlas e Philip Peng (o mesmo Peng que dá nome ao bloqueio PENG). Hoje estou em Goiânia, no HUGO, criando a pós-graduação de anestesia regional por lá.

Diretriz da ASA e a consolidação dos bloqueios fasciais

Mateus: Saiu uma diretriz da ASA recomendando fortemente os bloqueios fasciais para cirurgias de grande porte — cardíacas, torácicas, mastectomias, abdominais. Você acha que ainda são subestimados?

Dra. Luíza: Bastante. Muitos anestesistas usam o bloqueio fascial de parede como exceção ao neuroeixo, e não como planejamento. Essa diretriz consolidou os bloqueios fasciais de tórax e abdome como ponto central do manejo multimodal. Mas são bloqueios analgésicos, usados num contexto multimodal — você não aposta todas as fichas no bloqueio.

Mateus: E a peridural torácica baixa, para cirurgias abdominais e torácicas abertas, continua positiva — reduz atelectasia e tempo de internação. A ideia não é demonizar o neuroeixo, mas ampliar o arsenal. Numa toracotomia, o PROSPECT coloca a peridural como primeira linha.

Dra. Luíza: E há a vantagem hemodinâmica: num paciente limítrofe que não toleraria o bloqueio simpático de uma peridural, ou num anticoagulado, o bloqueio fascial é a melhor estratégia. Uso bastante, inclusive em cirurgias abdominais minimamente invasivas, como colecistectomias.

Bloqueio do eretor da espinha (ESP): por que é "inconsistente"

Mateus: O eretor da espinha (ESP), descrito pelo grupo do Forero, está completando 10 anos. Virou febre, e os resultados se mostraram inconsistentes. A anatomia explica isso.

Dra. Luíza: O ESP reduz escore de dor e uso de opioide, é interessante em toracoscopias, cirurgia cardíaca, fratura de costela e cirurgias de coluna, mas não é santo graal — tem muita variabilidade de dispersão.

Mateus: Na anatomia: do forame intervertebral sai o nervo espinhal, que emite o ramo dorsal (para as costas) e segue como ramo ventral, o nervo intercostal. Ao fazer o ESP, colocamos o anestésico entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso. Ele pega prioritariamente o ramo dorsal — de forma consistente. Em proporção variável dos pacientes, dispersa para o espaço paravertebral e pega também os intercostais; por isso é "inconsistente" para a parede lateral e anterior.

Como executar o ESP: não confundir processo transverso com costela

Mateus: Muito aluno se enrola ao agulhar o ESP. Alguma dica?

Dra. Luíza: O erro comum é fazer o bloqueio em cima da costela, e não no processo transverso. Comece com o transdutor transversal, processo espinhoso no centro; deslize para lateral até a lâmina e, mais além, o processo transverso. Com ele no meio da tela, marque com o dedo na pele e rotacione o transdutor para a posição sagital — essa referência tátil garante o ponto exato. Para diferenciar na sagital: a costela é mais lateral, com estruturas arredondadas (como a corcova de um camelo) e pleura bem visível; o processo transverso é mais medial, com imagem mais achatada (como o platô de uma curva de capnografia) e a pleura mais borrada.

ESP versus bloqueio paravertebral

Mateus: "Se o ESP só pega bem a parede anterior quando dispersa para o paravertebral, por que não fazer direto o paravertebral?"

Dra. Luíza: O paravertebral tem qualidade analgésica excelente, mas é tecnicamente mais difícil e tem mais riscos: é próximo da pleura (risco de pneumotórax) e de vasos não compressíveis (contraindicado em anticoagulado), e dá bloqueio simpático maior — cuidado nos cardiopatas e limítrofes. Não é um "ESP melhorado": é um bloqueio diferente, que exige mais treinamento e boa visualização da ponta da agulha.

Segurança em anestesia regional: hidrodissecção e checklist

Dra. Luíza: A hidrodissecção com salina é uma medida de segurança, principalmente no agulhamento fora de plano e perto de estruturas de risco como a pleura. Sempre faço no eretor da espinha, inclusive para não desperdiçar anestésico local. E o checklist do bloqueio, sobretudo a lateralidade — imagina errar o lado de um interescalênico. Usar adrenalina como marcador na solução ajuda a detectar injeção intravascular.

Dra. Luíza: Outra dica para ESP e paravertebral: ao achar o ponto, pause a mão no transdutor e foque só no agulhamento, feito exatamente no meio do transdutor. É melhor repetir o agulhamento do que mexer o transdutor e perder a imagem.

Cirurgias de mama: interpeitoral, peitoral-serrátil e ESP

Mateus: Como você raciocina a analgesia para cirurgia de mama?

Dra. Luíza: Não coloco todas no mesmo saco. Na minha prática, bloqueios fasciais em três pacotes:

• Mastectomia simples: interpeitoral, para peitoral lateral e medial.
• Com abordagem axilar: peitoral-serrátil (o antigo PECS II), pegando intercostal, ramos laterais e o intercostobraquial.
• Com rotação de grande dorsal: ramos mais dorsais — torácico longo, toracodorsal —, às vezes com interpeitoral associado.

Dra. Luíza: O serrátil tem a vantagem de fugir da região da mama, o que dá mais tranquilidade, inclusive em casos oncológicos. Mas é sempre individualizar: tive um caso de rotação de grande dorsal, num paciente muito sensibilizado por trauma, em que mudei a estratégia e fiz uma peridural — não tratar o bloqueio fascial como a nova salvação.

Mateus: Um estudo recente comparou ESP versus peitoral-serrátil (antigo PECS II) para mastectomias simples, 30 mL em cada, e achou vantagem do peitoral-serrátil: menor uso de opioides e menor cronificação da dor — provavelmente pela dispersão variável do ESP, enquanto o peitoral-serrátil age mais especificamente.

Cirurgia cardíaca: paraesternal, ESP e o cuidado com a artéria mamária

Mateus: Existe padrão-ouro na cirurgia cardíaca?

Dra. Luíza: A cirurgia cardíaca tem alto potencial de cronificação, principalmente pela esternotomia. Um bloqueio de que sou fã é o paraesternal, superficial ou profundo. Na literatura não há superioridade entre paraesternal e ESP, mas, se for optar, escolho o paraesternal. Vale pensar nos drenos (faço um intercostal quando há dreno pleural) e associar o ESP ao paraesternal quando dá — tive o melhor paciente acordando de cardíaca com essa associação. O ESP faço antes da cirurgia; o paraesternal, depois.

Mateus: O paraesternal superficial hoje é o bloqueio interpeitoral-intercostal; a abordagem profunda é o bloqueio do plano transverso do tórax. Pegadinha: o transverso do tórax é fininho, e você pode confundir com a artéria torácica interna (mamária), que é pulsátil. Lesá-la numa cirurgia cardíaca é grave. Para fugir disso, use a orientação transversal em vez da sagital. Sempre ache a mamária antes de injetar.

Bloqueios de membros inferiores: por que são subestimados

Mateus: Tenho a impressão de que os bloqueios de membros inferiores são subestimados. Concorda?

Dra. Luíza: Demais, por falha no acompanhamento. No membro superior, a falha aparece na recuperação, na sua frente; no inferior, por causa da raquianestesia, o paciente sai bem e você não vê a dor depois. Mas há cirurgias muito dolorosas — fratura de fêmur, hálux valgo —, e a raquianestesia segura poucas horas. A morfina não dá conta da mobilização precoce e se associa a complicações, como bexigoma.

Quadril: o bloqueio PENG não é a solução única

Mateus: O PENG é consolidado para quadril, mas apostar tudo nele deixa pacientes com dor.

Dra. Luíza: É o meu bloqueio de escolha para artroplastia de quadril, mas cerca de 70% dos receptores álgicos estão na cápsula anterior e 30% na posterior — então há um componente posterior de dor. A maior vantagem do PENG é preservar a função motora, mas, mesmo feito perfeitamente, o anestésico pode escorrer e pegar o femoral, dando bloqueio motor de quadríceps. Uma dica é girar a agulha para furar a fáscia e dispersar entre a fáscia e o periósteo, evitando o intramuscular. Sempre associar à analgesia multimodal.

Joelho: a inervação mais complexa da anestesia regional

Mateus: A artroplastia total de joelho (ATJ) é muito dolorosa e exige recuperação rápida. No mundo ideal, o que você faria?

Dra. Luíza: A inervação do joelho é complexíssima; nunca se bloqueia tudo com um único bloqueio. No ideal:

• Canal dos adutores (nervo safeno), ~15 mL.
• Cutâneo femoral anterior, ~5 mL acima do sartório, para a região anterior do joelho.
• Geniculares, com cuidado no genicular ínfero-lateral (proximidade do fibular recorrente).
• Paravasto intermédio, infiltração acima da patela.
• Porção posterior: iPACK ou um canal dos adutores mais baixo (no hiato adutor).

Dra. Luíza: Como é muito bloqueio, no mínimo o canal dos adutores — às vezes com cateter para o pós-operatório — e combinar a infiltração das demais regiões com o cirurgião, sempre de forma estéril.

Amputação transfemoral no paciente vasculopata

Dra. Luíza: Mesmo associando geral ou raquianestesia, vale fazer os bloqueios pela síndrome do membro fantasma. Divido o membro em compartimentos: anterior (femoral), lateral (cutâneo femoral lateral), medial (obturador) e posterior (ciático — e, num ponto específico, o ciático via transglútea, para pegar também o cutâneo femoral posterior). Cuidado com a dose tóxica, porque são muitos bloqueios e alguns demandam ~20 mL.

Mateus: Lembrando que o ciático via transglútea é um bloqueio profundo — então, se você está fugindo da raqui por anticoagulação, também não pode fazê-lo.

Cateteres para analgesia pós-operatória

Dra. Luíza: O desafio do cateter não é só passar, mas a manutenção e o contato com a enfermagem — precisa de uma equipe estruturada. Decido entre em plano e fora de plano individualizando, conforme onde ancora melhor e o porte do paciente. Uma solução interessante é a bomba elastomérica, com que o paciente vai para casa e, com orientações de sinais de alarme, retira o próprio cateter — o padrão-ouro.

Mateus: E alinhar com a equipe o tempo de internação: se o paciente vai de alta no dia seguinte, o cateter pode até atrasar a alta.

Mensagem final: o acompanhamento perioperatório muda o jogo

Dra. Luíza: Avaliar analgesia, náusea, uso de opioide e possíveis complicações no pós-operatório muda a nossa anestesia. Num congresso da ASRA, vi um trabalho mostrando que o próprio acompanhamento próximo do anestesista já reduz os escores de dor: o paciente sentir-se escutado e seguro muda a percepção da dor. Assim você passa a fazer parte da jornada dele. E trouxe um guia de orientações pós-bloqueio para os pacientes — o que é normal sentir, sinais de alarme e o uso correto dos analgésicos, para evitar a dor rebote quando o bloqueio passa.

Mateus: Obrigado, Dra. Luíza — foi excelente.

Convidada: Dra. Amanda Bernardes (defesa médica) · Apresentador: Dr. Tiarlles

Quem é a Dra. Amanda e por que o Instagram é fechado

Tiarlles: Hoje estou com a Dra. Amanda Bernardes, especialista em defesa médica. Sou cliente dela há anos. O Instagram @defesamedica é fechado e tem 135 mil seguidores — por quê?

Dra. Amanda: Venho de família de médicos; meu marido é ginecologista-obstetra. O escritório nasceu voltado ao dia a dia do médico: o que fazer se a paciente escandaliza na recepção, como se resguardar numa complicação, como agir quando chega a polícia ou um familiar grava você. O Instagram é fechado para ser uma plataforma de auxílio ao profissional, sem misturar com a população em geral, hoje tão exposta à manchete do "erro médico".

Como funciona o auxílio jurídico com base técnica médica

Tiarlles: O diferencial é que você fala a linguagem médica. Como faz a interseção entre direito e medicina?

Dra. Amanda: Defesa médica não é jogar um "juridiquês" no processo. Você tem que explicar de forma simples para o juiz entender. Nunca abrimos mão da parte técnica médica — contamos com médicos que auxiliam nas respostas a ouvidoria, sindicâncias e processos. E o cliente me manda mensagem do centro cirúrgico perguntando como descrever em prontuário o que será importante para o juízo.

Tiarlles: Às vezes a parte técnica não basta: você está amparado na literatura, mas precisa saber colocar isso no papel, porque o juiz vê um documento, não a situação.

Caso COVID: agir contra a vontade do paciente, com respaldo no prontuário

Tiarlles: Lembro de um caso na COVID: paciente jovem, cianótico, com indicação clara de intubação, mas a família e ele não queriam, pelo medo daquela época. Eu tinha plena certeza da indicação e liguei para você para saber como documentar.

Dra. Amanda: Naquele caso, a opinião do paciente já estava viciada pelo desconhecimento. E os familiares muitas vezes trazem uma definição que não têm poder de tomar. Conhecendo os critérios de indicação, você documenta exatamente aquilo — que é o que o juiz vai olhar depois.

Testemunha de Jeová: o entendimento atual do STF

Tiarlles: Qual o entendimento atual sobre transfusão e Testemunha de Jeová, no eletivo e na urgência?

Dra. Amanda: Antigamente: paciente incapaz, em risco iminente de morte, o médico tinha o dever de agir mesmo contra a vontade. Hoje o STF entende que, mesmo em risco de morte, se o paciente é capaz e definiu previamente, por escrito e de forma esclarecida, que não queria — com um bom termo —, a vontade dele prevalece. Se você transfundir mesmo assim, é aí que pode haver problema. Entra também a objeção de consciência. Para o incapaz, a decisão é rígida: pais Testemunhas de Jeová não podem recusar a transfusão de um filho menor — havendo indicação, transfunde.

Tiarlles: E na urgência, sem nada escrito?

Dra. Amanda: Sem termo, não há respaldo para recusar — a decisão exige ciência prévia do caso. Com um termo de cartório identificado, você segue tranquilo e não transfunde. Mas a mera alegação da família de que o paciente é Testemunha de Jeová não basta: os familiares não podem dispor da vida do paciente.

Testemunha de Jeová: mudança de vontade e direito ao arrependimento

Tiarlles: E se o paciente, com termo antigo recusando, muda de ideia no hospital e aceita a transfusão, sem contar à família?

Dra. Amanda: A pessoa tem direito ao arrependimento — o termo pode ser revisto a qualquer momento. O ideal é ter a equipe junto e documentar bem. É comum a Testemunha de Jeová, no momento crítico, decidir transfundir ("tenho meus filhos para criar"); assina o termo, e está tudo certo. Alegar coação é muito difícil quando há equipe e documentação.

Paciente paliativo no bloco: reanimar ou não, e a autonomia do anestesista

Tiarlles: Paciente paliativo que evolui com parada no intraoperatório — reanimar? E a autonomia do anestesista de suspender um procedimento que considere distanásia?

Dra. Amanda: Isso deveria estar bem descrito antes, no termo de consentimento, com a medicina paliativa direcionando junto à família. Havendo termo de não reanimar, pode-se não reanimar — busca-se o final de vida digno. E o anestesista tem autonomia total para dizer que o risco é desproporcional e o expõe a morrer no bloco, longe da família. A responsabilidade também é dele — pode-se questionar por que não suspendeu. O termo de consentimento é fundamental.

Termo de consentimento quando o paciente não tem família presente

Tiarlles: Paciente sozinho ou só com cuidador — o cuidador assinar tem validade?

Dra. Amanda: Não é o ideal, mas se resolve. Registre quem acompanha, ou acione a assistente social para autorizar o cuidador como responsável. Circunstanciando bem o prontuário, você demonstra ao juiz a realidade daquele paciente (o filho que nunca apareceu, por exemplo). Diante de urgência, não dá para esperar; o cuidador presente pode ser o responsável.

Responsabilidade na cirurgia plástica e o papel do anestesista

Tiarlles: O cirurgião plástico responde por obrigação de resultado? E o anestesista?

Dra. Amanda: Para o juiz, a cirurgia estética é obrigação de resultado, mas a responsabilidade continua subjetiva — tem que haver falha. Funciona muito demonstrar que o paciente tinha ciência do resultado possível e das complicações. E a responsabilidade médica é individual: tive um caso em que a cirurgiã fez tudo certo, a paciente engordou, e a médica não foi responsabilizada; o anestesista teve a conduta avaliada à parte. A exceção é quando o cirurgião contrata o anestesista da equipe (figura da preposição) — aí pode responder pelos atos dele. O contrário praticamente não acontece.

Termo de consentimento: prazo, assinatura no bloco e termos genéricos

Dra. Amanda: Não há prazo em lei (só o da laqueadura), mas o termo existe para o paciente ler, compreender e decidir. Assinar já dentro do bloco perde essa característica e pode ser alegado como vício de consentimento (coação), invalidando o documento. O indicado é no pré-anestésico/pré-cirúrgico. E os termos genéricos e abstratos não têm validade — há decisão do STJ de que fazem prova contrária, mostrando que a informação específica não foi dada.

Tiarlles: Em urgência/emergência, o termo não é obrigatório — documenta-se a urgência em prontuário.

Gestante: mudança de plano de parto e analgesia sob dor

Tiarlles: A gestante recusa analgesia no plano de parto e, sob dor, muda de ideia. Como se respaldar?

Dra. Amanda: É a questão da circunstância: não havia outra forma. A dor, por si só, não retira a capacidade. Documentando que ela estava lúcida e orientada, manifestou a vontade na frente da enfermeira e da obstetra, e o acompanhante estava ciente — está resolvido. É muito difícil descaracterizar depois.

Por que o anestesista deve ter o próprio termo

Dra. Amanda: Recomendo o anestesista ter o próprio termo. Tenho clientes que levam uma pasta com os termos deles, guardada como um prontuário privado: assina o do hospital e assina o dele. Nos processos, isso tem total validade e demonstra o cuidado. Hoje, GO é uma das especialidades mais processadas.

Jejum e cesariana: a indicação é do anestesista

Tiarlles: A gestante está comendo e o obstetra "urgencia" a cesariana sem critério objetivo. Como se portar?

Dra. Amanda: A responsabilidade é individual. A indicação anestésica é sua, e é isso que o juiz vai cobrar de você. Se a indicação é não realizar naquele momento, você não realiza. Tenho um processo com sentença em que o anestesista foi absolvido: a paciente havia se alimentado e tinha contraindicações, e ele optou pela geral, como a literatura determina; a juíza considerou a conduta totalmente indicada.

Mensagem final aos residentes

Dra. Amanda: Não se coloquem em risco tentando abraçar salas demais. Não existe área tranquila, mas, com respaldo e fazendo o correto, o problema pior, lá na frente, não vai te pegar.

Tiarlles: Muito obrigado, Dra. Amanda. O Instagram é o @defesamedica.

Convidada: Dra. Patrícia Grobe (Maternidade Darcy Vargas) · Apresentador: Dr. Tiarlles

Apresentação: a Maternidade Darcy Vargas

Tiarlles: Hoje temos a Dra. Patrícia Grobe, professora da Anest-Review e mentora do TSA oral, que atua bastante em anestesia obstétrica.

Dra. Patrícia: Me apaixonei pela anestesiologia pela farmacofisiologia. Optei por Joinville pela diversidade de procedimentos. A Maternidade Darcy Vargas é 100% SUS, referência regional para gestação de alto risco, com 500 a 600 partos por mês e entre as pioneiras nacionais na analgesia de parto. Fiz a residência lá e voltei como preceptora.

Analgesia de parto na prática

Dra. Patrícia: A analgesia de neuroeixo é muito superior e mais segura para o binômio materno-fetal do que a endovenosa. A escolha depende da fase: na inicial predomina a dor visceral (T10–L1), difusa, em que posso passar só o cateter peridural; por volta de 5 a 7 cm já há dor somática sacral, localizada e intensa. Para pegar as fibras sacrais, faço grande volume na peridural ou a combinada (raquianestesia primeiro, depois a peridural com cateter), escolhendo o melhor espaço entre L2 e L5. Numa fase bem final, às vezes só a raquianestesia, porque o benefício da peridural não supera o risco de perfuração de dura.

Tiarlles: Vocês fazem raqui e peridural separadas, sem o kit de duplo bloqueio?

Dra. Patrícia: Temos o kit, mas em quantidade restrita e exige mais destreza na gestante; reservamos para situações específicas.

Doses: raquianestesia e peridural

Dra. Patrícia: Praticamente não uso adjuvante fora do comum. Na raquianestesia: ropivacaína 2 mg intratecal (ou bupivacaína 1,5 a 2,5 mg) mais sufentanil 5 µg. Passo o cateter e testo a peridural com 2 a 3 mL de ropivacaína 0,2%. Com a ropivacaína, o bloqueio motor é praticamente nulo. Só pelo cateter, na fase inicial uso 8 a 10 mL de ropivacaína 0,2% mais 10 µg de sufentanil; na avançada, 12 a 16 mL. Nos reforços: em menos de 2 horas, só anestésico local; passadas 2 horas, repico com sufentanil 10 µg, e da terceira dose em diante apenas 5 µg. Mais de 50% nasce com uma dose só.

Múltiplas analgesias simultâneas em serviço de alto volume

Dra. Patrícia: No mundo ideal, um anestesista por gestante; no SUS, é utópico. Por isso fazemos reforços intermitentes, que permitem acompanhar nos primeiros minutos. A obstetrícia prioriza quem precisa; a paciente é monitorizada, recebe a analgesia, conferimos sinais vitais e bem-estar fetal (cardiotocografia ou ausculta dos BCF) antes de chamar a próxima.

Gestante cardiopata

Dra. Patrícia: Dificilmente troco o neuroeixo por anestesia geral; entendo a cardiopatia e minimizo o bloqueio simpático. Uso o kit combinado: dose intratecal de bupivacaína hiperbárica de 5 a no máximo 7 mg, e titulo pelo cateter com lidocaína com vasoconstritor (2 a 3 mL iniciais), até T4, com calma e vasopressor diluído — hipotensão é inaceitável, porque a perfusão placentária depende da pressão materna. Cuidado também com a reposição volêmica, pela autotransfusão fisiológica após o nascimento. A monitorização ali é pressão arterial média e PVC; sempre acesso calibroso (nada de Abocath 22).

Hemorragia pós-parto: o protocolo E-MOTIVE

Dra. Patrícia: O básico bem feito é o melhor. Gosto muito do protocolo E-MOTIVE:

• E — detecção precoce da hemorragia pós-parto;
• M — massagem uterina;
• O — uterotônicos (ocitocina);
• T — ácido tranexâmico (transamin);
• I — fluidos intravenosos;
• V/E — saber quando escalonar.

Dra. Patrícia: Houve melhora de cerca de 60% em desfechos graves nas equipes treinadas (mais de 200 mil pacientes, 80 maternidades na África). O essencial é quantificar o sangramento — pesar compressas — e ter um valor definido que dispare o protocolo. Num caso recente, ao pesar as compressas já tínhamos 1300 mL: fiz 1 g de ácido tranexâmico, ocitocina e um uterotônico de segunda linha, porque a principal causa é a atonia uterina.

Ressuscitação hemostática

Dra. Patrícia: Ainda não temos ROTEM nem concentrado de fibrinogênio. Mas a maioria das hemorragias não evolui para coagulopatia — ~70% são por atonia uterina e só ~1% para coagulopatia (exceção: embolia amniótica e descolamento placentário), em geral por hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia. Os protocolos vêm do trauma (1:1:1); costumo fazer 2:1:1, porque sem hemácias não se coagula, e a gestante tem fibrinogênio alto (400–600), então o plasma pode diluir. Se possível, sangue e fibrinogênio concentrado; senão, crioprecipitado e plaquetas. Não existe baixo risco de sangramento: o útero passa de 90 para 700–900 mL/min. Acesso 16 ou 18 G e exames basais já pedidos.

Vasopressores na cesariana

Dra. Patrícia: Noradrenalina não costumo usar. Na maternidade tenho efedrina e metaraminol; prefiro o metaraminol (as gestantes já são taquicárdicas, e há a questão da acidose fetal pela efedrina). O ideal seria fenilefrina em bomba, mas não tenho — uso metaraminol em bólus, 0,25 mg, de forma profilática enquanto desvio o útero. Você não espera a paciente ter náusea para tratar; e melhora muito a experiência dela, que vive o momento mais especial da vida.

Anestesia geral na gestante

Dra. Patrícia: Divido em três situações: cirurgia não obstétrica, cesárea eletiva e emergência. Nas não obstétricas, o sevoflurano tem o benefício de ser tocolítico. Na cesárea eletiva, uso remifentanil como opioide de escolha: o neonato tem o citocromo P450 imaturo, mas nasce com esterases, então com o remifentanil o bebê geralmente nasce e chora. A ordem: remifentanil, pré-oxigenação muito bem feita (a gestante dessatura rápido), propofol e bloqueador neuromuscular em sequência rápida (rocurônio com sugamadex, ou succinilcolina). Na emergência, evito o opioide de cara (propofol, cetamina, lidocaína e bloqueador), exceto na pré-eclâmpsia grave com plaquetopenia, em que o medo da hemorragia subaracnóidea pela laringoscopia supera o de ventilar o bebê. Sempre: desvio uterino, plano de via aérea difícil, metoclopramida e pressão cricoide. Não libere a cesárea enquanto o tubo não estiver na traqueia.

Caso clínico marcante

Dra. Patrícia: Paciente de 21 anos, com tetralogia de Fallot não corrigida, na terceira gestação, com carta do cardiologista contraindicando a via vaginal (Valsalva, taquicardia, risco de espasmo de infundíbulo). Optei pela combinada com dose baixa (5 mg de bupivacaína), metaraminol diluído (a efedrina induziria taquicardia) e titulando com lidocaína. Deu tudo certo. Olhando para trás, eu teria insistido em conseguir fenilefrina em bomba.

Mensagem final

Dra. Patrícia: Ninguém começa sabendo tudo; errar faz parte. Dedique-se aos estudos e não se compare com os outros — compare-se com você mesma do mês e do ano anteriores. Construa a sua própria trajetória.

Tiarlles: Em nome de toda a Anest-Review, obrigado, Dra. Patrícia.