Critérios de Tokyo na colecistite aguda e conduta na colelitíase
4 Fs e tipos de cálculo, cólica biliar e colecistite pelo corte de 6 horas, critérios de Tokyo 2018 para diagnóstico e gravidade, colecistostomia, visão crítica de segurança, acalculosa, enfisematosa e Mirizzi. Questões comentadas: PSU MG 2021, USP RP 2021 e USP SP 2022.
PDF de 3,7 MB. Gratuito.
- Formato
- Apostila · 24 páginas
- Área da prova
- Cirurgia Geral · Fígado e vias biliares
- Produzido por
- Equipe Med-Review R1
- Atualizado em
- Outubro de 2026
- Preço
- Gratuito
Para que serve
O que a apostila de vias biliares cobre
Da pedra assintomática no USG à colecistostomia no paciente em choque, com a conduta por grau de Tokyo.
-
Tokyo 2018: diagnóstico e gravidade
Critérios A + B + C para diagnóstico suspeito e definitivo, e os graus I, II e III com os cortes de leucocitose, tempo de quadro e disfunção orgânica.
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Cólica biliar ou colecistite
O corte de 6 horas, a febre e o sinal de Murphy, e quem operar na colelitíase assintomática: vesícula em porcelana, cálculo grande, pólipo e anemia hemolítica.
-
Três questões comentadas
PSU MG 2021 (colelitíase sintomática), USP RP 2021 (colecistite grau I) e USP SP 2022 (Tokyo III e colecistostomia), com gabarito e análise das alternativas.
Sumário
O que tem dentro das 24 páginas
Do caminho da bile às variantes de colecistite que fogem do padrão.
- 01O que mais cai em prova: guia rápido de colecistite
- 02Introdução: o caminho da bile e definições que salvam questões
- 03Anatomia biliar essencial e o ducto cístico
- 04Colelitíase: epidemiologia, 4 Fs e tipos de cálculo
- 05História natural e cólica biliar
- 06Conduta na colelitíase e colecistectomia profilática no assintomático
- 07Questão estratégica: indicação cirúrgica eletiva
- 08Colecistite aguda: fisiopatologia e agentes etiológicos
- 09Diagnóstico: sinal de Murphy e critérios de Tokyo (TG18)
- 10Imagem: USG, cintilografia (HIDA) e TC
- 11Questão estratégica: diagnóstico
- 12Classificação de gravidade de Tokyo 2018 e risco cirúrgico (CCI e ASA)
- 13Tratamento: suporte, antibiótico e timing da colecistectomia
- 14Tokyo III e colecistostomia, com questão estratégica
- 15Técnica: visão crítica de segurança (Strasberg) e colecistectomia subtotal
- 16Acalculosa, enfisematosa e Mirizzi, revisão final e prescrição na prática
Quais são os critérios de Tokyo para colecistite aguda?
Os critérios de Tokyo para colecistite aguda (TG18) combinam três grupos: A, inflamação local (sinal de Murphy, massa, dor ou sensibilidade no quadrante superior direito); B, inflamação sistêmica (febre, PCR elevada, leucocitose); C, imagem compatível. Um item de A e um de B tornam o diagnóstico suspeito; A + B + C, definitivo.
Antes de aplicar Tokyo, separe cólica de colecistite. A cólica biliar dura menos de 6 horas, sem febre, sem leucocitose e com Murphy negativo. Dor persistente por mais de 6 horas, febre e Murphy positivo mudam o diagnóstico para colecistite. O sinal de Murphy é o dado semiológico mais específico: o paciente interrompe a inspiração profunda à palpação do ponto cístico.
Pelo TG18, o grau I não preenche critérios de II ou III. O grau II tem pelo menos um entre leucocitose acima de 18.000/mm³, fleimão, quadro acima de 72 horas e inflamação local acentuada. O grau III é disfunção orgânica: hipotensão com droga vasoativa, rebaixamento de consciência, PaO2/FiO2 abaixo de 300, creatinina acima de 2,0, RNI acima de 1,5 ou plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
O USG é o exame de escolha: parede acima de 4 a 5 mm, Murphy ultrassonográfico (acurácia acima de 90%), líquido perivesicular, vesícula distendida e cálculo impactado. A cintilografia (HIDA) é o padrão-ouro teórico, reservada ao USG inconclusivo. A TC tem baixa sensibilidade para cálculo e serve para complicações, como colecistite enfisematosa, perfuração e abscesso.
A conduta segue o grau. Graus I e II com baixo risco cirúrgico: colecistectomia laparoscópica precoce, idealmente nas primeiras 72 horas. Grau III: UTI, antibiótico e, sem melhora, colecistostomia percutânea, com a cirurgia semanas depois. CCI e ASA modulam a decisão: grau II com risco proibitivo também pode receber colecistostomia como ponte.
Comparativo
Da colelitíase ao Tokyo III: quadro, conduta e pegadinha
O guia rápido da apostila, cenário por cenário, com o que a banca espera de conduta.
| Cenário | Quadro clínico | Conduta de prova | Pegadinha |
|---|---|---|---|
| Colelitíase assintomática | Achado incidental no USG, sem dor | Observação | Opera-se se cálculo > 3 cm, pólipo associado, vesícula em porcelana ou anemia hemolítica |
| Cólica biliar | Dor em HCD após refeição gordurosa, < 6 horas, sem febre | AINE na crise e colecistectomia eletiva | Murphy negativo; a dor é constante apesar do nome |
| Colecistite aguda | Dor contínua > 6 horas, febre e Murphy positivo | Diagnóstico pelo TG18: clínica, laboratório (leucocitose, PCR) e USG | Cintilografia (HIDA) confirma a obstrução se o USG for duvidoso |
| Tokyo I (leve) | Inflamação restrita à vesícula, paciente saudável | Colecistectomia laparoscópica precoce (< 72 h) | O antibiótico é coadjuvante; o tratamento definitivo é a cirurgia |
| Tokyo II (moderada) | Leucócitos > 18.000, massa palpável, dor > 72 h ou inflamação local grave | Cirurgia precoce com cirurgião experiente | Dissecção difícil: colecistectomia subtotal (bail-out) para não lesar o colédoco |
| Tokyo III (grave) | Disfunção orgânica: choque, creatinina > 2, plaquetas < 100.000 | UTI, antibiótico e colecistostomia; cirurgia depois | Prioridade: controlar a sepse; a colecistectomia fica para depois |
| Colecistite acalculosa | Paciente grave de UTI, jejum prolongado, sepse sem foco | Colecistostomia percutânea | USG com vesícula distendida e espessada, sem cálculos |
| Mirizzi e enfisematosa | Mirizzi: colecistite com icterícia. Enfisematosa: gás na parede, homem idoso e diabético | Mirizzi: cirurgia complexa. Enfisematosa: colecistectomia de urgência | CPRE trata cálculo no colédoco, não na vesícula |
Arraste a tabela para o lado.
Na prática
Da cólica biliar à colecistostomia, passo a passo
A sequência de decisões da apostila, do primeiro sintoma à técnica cirúrgica segura.
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Separe cólica biliar de colecistite
Cólica biliar: dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, com irradiação para dorso ou escápula, após refeição gordurosa, autolimitada em menos de 6 horas, sem febre nem leucocitose e com Murphy negativo. Dor acima de 6 horas, febre e Murphy positivo indicam colecistite.
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Decida quem operar na colelitíase
Cerca de 80% dos pacientes seguem assintomáticos: observação. Sintomático tem colecistectomia videolaparoscópica eletiva, em qualquer idade, como na questão PSU MG 2021 da paciente de 13 anos. No assintomático, opere vesícula em porcelana, cálculo grande, pólipo associado, anemia hemolítica e história de colangite ou pancreatite.
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Aplique os critérios A + B + C de Tokyo
A: sinal de Murphy ou massa, dor ou sensibilidade no quadrante superior direito. B: febre, PCR elevada ou leucocitose. C: imagem compatível. Um item de A e um de B fazem o diagnóstico suspeito; os três grupos juntos, o definitivo.
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Confirme pelo USG
Procure parede acima de 4 a 5 mm, Murphy ultrassonográfico, líquido perivesicular, vesícula hidrópica (acima de 8 cm de comprimento ou 4 cm de largura) e cálculo impactado. HIDA fica para o USG inconclusivo; TC, para suspeita de enfisematosa, perfuração ou abscesso.
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Gradue pelo Tokyo 2018
Grau I sem critérios de II ou III. Grau II com leucocitose acima de 18.000, fleimão, quadro acima de 72 horas ou inflamação local acentuada. Grau III com disfunção orgânica. Ajuste a conduta pela reserva do paciente, com CCI e ASA-PS.
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Trate conforme o grau
Jejum, hidratação, analgesia e antibiótico desde a admissão: ceftriaxona com metronidazol nos casos comunitários; piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico nos graves. Graus I e II: colecistectomia laparoscópica precoce, idealmente nas primeiras 72 horas. Grau III: UTI e, sem melhora, colecistostomia percutânea.
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Opere com visão crítica de segurança
Três critérios de Strasberg antes de clipar: triângulo hepatocístico limpo, placa cística exposta e apenas duas estruturas entrando na vesícula, ducto e artéria císticos. Sem visão crítica no triângulo congelado, faça colecistectomia subtotal, fenestrada ou reconstituída, em vez de insistir na dissecção.
Perguntas frequentes
Dúvidas sobre os critérios de Tokyo e a colecistite na prova
Qual a diferença entre colelitíase e colecistite?
Colelitíase é a presença de cálculos na vesícula, em geral assintomática; quando dá sintoma, é a cólica biliar, por obstrução transitória do cístico, que dura menos de 6 horas. Colecistite aguda é a inflamação por impactação fixa do cálculo no infundíbulo ou no cístico, com dor acima de 6 horas, febre e Murphy positivo.
Como classificar a gravidade da colecistite pelo Tokyo?
O Tokyo Guidelines 2018 define três graus. Grau I, leve: não preenche critérios de II ou III. Grau II, moderado: leucocitose acima de 18.000, fleimão, quadro acima de 72 horas ou inflamação local acentuada. Grau III, grave: disfunção orgânica, como hipotensão com droga vasoativa, PaO2/FiO2 abaixo de 300 ou plaquetas abaixo de 100.000.
O que é colecistite alitiásica?
É a colecistite acalculosa, sem pedra: estase biliar por jejum prolongado somada a isquemia da parede por hipotensão ou choque. Corresponde a 5-10% dos casos e tem alta mortalidade. Pense nela no paciente de UTI com sepse sem foco. O USG mostra vesícula distendida, parede espessada e líquido perivesicular sem cálculos; a conduta padrão é a colecistostomia percutânea.
O que é colecistite enfisematosa?
É uma forma fulminante causada por bactérias produtoras de gás, com o Clostridium perfringens como agente clássico de prova, além de E. coli e Klebsiella. O perfil é homem, idoso e diabético. A TC é superior ao USG e mostra gás na parede ou no lúmen da vesícula. Pelo risco de gangrena e perfuração, exige antibiótico potente e colecistectomia de urgência.
Quando indicar colecistostomia na colecistite aguda?
No Tokyo III que não melhora com UTI e antibiótico, no paciente com risco cirúrgico proibitivo e na colecistite acalculosa. É um tratamento de ponte: dreno pigtail na vesícula guiado por USG ou TC, com colecistectomia eletiva semanas depois. Na questão USP SP 2022 da apostila, idoso em choque com creatinina de 2,7 tem gabarito D, drenagem percutânea.
Qual o exame padrão-ouro para colecistite aguda?
O exame de escolha é o USG de abdome, e o Murphy ultrassonográfico tem acurácia acima de 90%. Quando a prova pede o exame de maior acurácia, a resposta é a cintilografia com HIDA ou DISIDA: a vesícula não aparece após 1-4 horas, com colédoco e duodeno visíveis. Ela fica para o USG inconclusivo, porque é cara e demorada.
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Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
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