Retinopatia diabética: fases, edema macular e tratamento

Quais são as fases da retinopatia diabética?

Na prática

Como estadiar e tratar a retinopatia diabética, passo a passo

O raciocínio na ordem em que a apostila ensina, do rastreamento à vitrectomia.

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   Rastreie no tempo certo

   No DM tipo 1, o primeiro exame fundoscópico é feito 5 anos após o diagnóstico; no DM tipo 2, logo no diagnóstico. As reavaliações são pelo menos anuais. Na gestante diabética, o exame é no primeiro trimestre, com retornos conforme a presença e a gravidade da retinopatia.

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   Reconheça as lesões da RDNP

   Microaneurismas são a primeira manifestação e têm hiperfluorescência precoce na AGF; hemorragias intrarretinianas causam bloqueio. Exsudatos duros são lipoproteínas do plasma extravasado dos microaneurismas, e manchas algodonosas são microinfartos na camada de fibras nervosas. IRMA, confinada à membrana limitante interna, e beading venoso entram nos critérios de gravidade.

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   Gradue pela regra 4:2:1

   Hemorragias e microaneurismas graves em 4 quadrantes, beading venoso em 2 ou IRMA moderada em 1 definem a RDNP grave; dois critérios, a muito grave. A gradação usa protocolo fotográfico de pelo menos 90° e deixa de fora edema macular, exsudatos duros e manchas algodonosas.

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   Avalie a mácula no OCT

   Classifique o edema pelo envolvimento do centro da fóvea e pela quebra focal ou difusa da barreira hematorretiniana. Extravasamento na AGF sem espessamento retiniano não configura edema. Na maculopatia isquêmica sem edema, como na questão do CBO 2026, não há indicação de tratamento intervencionista.

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   Trate a RDNP e o edema macular

   Controle glicêmico, da HAS e da dislipidemia é a base do tratamento. Na RDNP grave ou muito grave, considere a panfotocoagulação. No edema central com baixa visual, o anti-VEGF intravítreo é primeira linha, com vantagem do aflibercept no Protocolo T quando a acuidade é 20/50 ou pior, e o corticoide é segunda linha.

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   Procure neovasos e trate a RDP

   Neovasos que cruzam a membrana limitante interna definem a RDP e, na AGF, extravasam de forma intensa e precoce, ao contrário da IRMA. Com características de alto risco, a panfotocoagulação é mandatória; o anti-VEGF foi equivalente no Protocolo S. Com edema macular no mesmo olho, comece pelo anti-VEGF, que controla as duas condições.

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   Reconheça as indicações de vitrectomia

   As principais são descolamento tracional que envolve ou ameaça a fóvea, descolamento misto, hemorragia vítrea que não clareia ou recorrente e hemorragia sub-hialoidea macular densa. DM tipo 1 com hemorragia vítrea densa se beneficia de vitrectomia precoce. O CBO 2016 cobrou o descolamento tracional como indicação clássica.