Ectasia corneana e cirurgia refrativa: seleção, PRK, LASIK e lentes fácicas
Rastreio de ectasia pela topografia e pela tomografia, critérios de seleção, leito residual mínimo de 250 μm e PTA de até 40%, RK, PRK e haze, LASIK e complicações do flap, SMILE, lentes fácicas, facorrefrativa e PTK, com cinco questões do CBO comentadas.
PDF de 3,7 MB. Gratuito.
- Formato
- Apostila · 25 páginas
- Área da prova
- Cirurgia refrativa
- Produzido por
- Equipe Oft-Review
- Atualizado em
- Outubro de 2026
- Preço
- Gratuito
Para que serve
O que a apostila de cirurgia refrativa cobre
Da leitura da topografia à escolha da técnica, com os critérios de espessura, as complicações e as questões do CBO comentadas no capítulo.
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Rastreio de ectasia antes do laser
Padrões topográficos suspeitos, mapas de elevação do Pentacam, leito residual mínimo de 250 μm, PTA de até 40% e os seis fatores de risco de ectasia pós-refrativa que a apostila marca para a prova.
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PRK, LASIK e SMILE com as complicações
Excimer de 193 nm e femtossegundo de 1053 nm, quadro LASIK ou PRK, haze e mitomicina C, button-hole e free cap, DLK em quatro estágios, ceratite infecciosa, epithelial ingrowth e PISK.
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Cinco questões do CBO comentadas
CBO 2023, 2024 e 2025, com gabarito e comentário: perfis de ablação, topografia após correção hipermetrópica, ceratite tardia por bacilo álcool-ácido resistente após LASIK, camada de bolhas opacas no femtossegundo e lente fácica no OCT.
Sumário
O que tem dentro das 25 páginas
As nove seções na ordem do capítulo, da topografia de córnea ao PTK.
- 01Topografia de córnea: discos de Plácido, escala de cores e padrões suspeitos
- 02Tomografia de Scheimpflug, mapas de elevação e OCT de segmento anterior
- 03Aberrações e polinômio de Zernike: cirurgia convencional, otimizada e personalizada
- 04Classificação das cirurgias refrativas e seleção dos pacientes
- 05RK: técnica, estudo PERK e cirurgia incisional para astigmatismo
- 06PRK: excimer laser e perfis de ablação miópica e hipermetrópica
- 07Aprendendo com questões: CBO 2023 e CBO 2025 sobre perfil de ablação
- 08PRK: indicações, contraindicações relativas, técnica e mitomicina C
- 09Haze e outras complicações do PRK; Epi-LASIK e LASEK
- 10LASIK: leito residual, PTA e a escolha entre LASIK e PRK
- 11Flap com microcerátomo e com laser de femtossegundo
- 12Ectasia pós-refrativa, button-hole, free cap e estrias
- 13DLK, ceratite infecciosa, epithelial ingrowth e PISK, com duas questões do CBO 2023
- 14SMILE: extração lenticular por pequena incisão
- 15Lentes fácicas: seleção, tipos, complicações e questão do CBO 2024
- 16Troca do cristalino com finalidade refrativa e PTK
Quais os fatores de risco para ectasia corneana após cirurgia refrativa?
Na ectasia corneana pós-refrativa, o principal preditor é a alteração topográfica: irregularidade ou assimetria tira o paciente da cirurgia corneana. Os outros fatores de risco da apostila são idade mais jovem, paquimetria fina, ametropia alta, leito residual inferior a 250 μm e PTA superior a 40%. A complicação é rara, temida e mais relevante no LASIK.
A topografia por discos de Plácido mostra as regiões mais curvas em cores quentes, com anéis mais próximos. A apostila lista os padrões suspeitos: irregularidade, assimetria, aumento localizado da curvatura, baby bow-tie e pata de caranguejo, que pode sugerir degeneração marginal pelúcida incipiente. Paciente com padrão alterado fica fora da cirurgia refrativa corneana, pelo maior risco de ectasia.
A tomografia de Scheimpflug (Pentacam, Galilei) acrescenta a face posterior da córnea e o mapa paquimétrico. Os mapas de elevação comparam a córnea a uma esfera de referência escolhida pelo software: pontos acima dela aparecem em cores quentes, e a córnea com ectasia mostra aumento de elevação central. Elevação posterior e progressão paquimétrica refinam a seleção e ajudam a detectar a ectasia frustra.
No LASIK, a referência tradicional é manter leito residual mínimo de 250 μm. O PTA soma a espessura do flap, planejado entre 120 e 160 μm, ao tecido ablado e divide pela espessura total da córnea: o resultado não deve passar de 40%. Fora desses limites, o risco de ectasia pós-operatória aumenta, e a córnea relativamente fina para a refração favorece o PRK.
A ectasia pós-refrativa pode surgir cedo ou tarde após o LASIK, com afilamento e encurvamento progressivos, como nas outras doenças ectásicas. O tratamento segue a mesma lógica: crosslinking para estabilizar, em geral indicado no diagnóstico, anel corneano, lente de contato rígida e, nos casos graves, transplante de córnea. Após o PRK, as complicações ectásicas e infecciosas são muito raras.
Comparativo
Técnicas de cirurgia refrativa: como atuam e onde complicam
O mecanismo de cada técnica do capítulo, a complicação ou o limite descrito na apostila e o critério que a prova cobra.
| Técnica | Como atua | Complicação ou limite | Critério ou detalhe de prova |
|---|---|---|---|
| RK (ceratotomia radial) | Incisões radiais de 85-90% da espessura poupam a zona óptica e redistribuem o poder corneano do centro para a periferia, sem remover tecido | Shift hipermetrópico de 1 D ou mais em 43% dos casos após 10 anos no PERK; incisões frágeis a trauma e na cirurgia de catarata | Quanto menor a zona óptica, maior o aplanamento; as incisões de astigmatismo corrigem mais quando se aproximam do centro |
| PRK | Remoção do epitélio central e fotoablação subepitelial com excimer laser de 193 nm | Haze, com pico 1 a 2 meses após a cirurgia; regressão mais comum em altas ametropias | Mitomicina C após o laser, por 12 a 120 segundos, em altas ametropias e reoperações, para evitar o haze |
| LASIK | Flap de 120 a 160 μm, com microcerátomo ou femtossegundo, e ablação estromal com excimer laser | Ectasia pós-refrativa; button-hole, free cap, estrias, DLK, ceratite infecciosa e epithelial ingrowth | Leito residual acima de 250 μm e PTA abaixo de 40% |
| SMILE | O femtossegundo desenha uma lentícula intraestromal, retirada por incisão de 3-5 mm | Pouco realizada, pela baixa disponibilidade do aparelho validado | Preserva a biomecânica, com incisão menor que a do LASIK e menor acometimento de nervos sensitivos |
| Lente fácica | LIO de câmara anterior, de suporte angular ou iriano, ou de câmara posterior, entre a íris e o cristalino | Irite, perda endotelial, ovalização pupilar, catarata, descolamento de retina, deslocamento da LIO e bloqueio pupilar | Microscopia especular e profundidade da câmara anterior antes do implante; iridotomia ou iridectomia na prevenção do bloqueio pupilar |
| Facorrefrativa | Troca do cristalino transparente por LIO no saco capsular, com opção de LIO bi/trifocal ou de foco estendido | Riscos cirúrgicos que o paciente deve conhecer, segundo o parecer do Conselho Federal de Medicina | Acima de 55 anos com presbiopia e hipermetropia acima de 1,5 D, ou miopia sem roturas periféricas não tratadas |
| PTK | Ablação com excimer laser de opacidades e alterações da adesão epitelial no epitélio, na Bowman e no estroma anterior | Hipermetropização como efeito colateral | Fica fora das cirurgias refrativas: compartilha a técnica do PRK com finalidade terapêutica |
Arraste a tabela para o lado.
Na prática
Como selecionar o paciente e escolher a técnica, passo a passo
A sequência da avaliação pré-operatória descrita na apostila, dos critérios de indicação ao implante intraocular.
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Confira os critérios desejáveis
Idade acima de 18 anos, com vários serviços operando só acima de 21, refração estável, com variação de até meia dioptria em 1 ano, ametropia entre +4,00 e -10,00 DE e até 4,00 DC, topografia regular e simétrica e paquimetria acima de 460 μm.
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Afaste as contraindicações relativas
A lista da AAO, que vale para PRK e LASIK, inclui colagenoses, doenças ectásicas da córnea, distrofias estromais e de Fuchs, olho seco, retinopatia diabética, DM não controlado, herpes prévio, oftalmopatia distiroidiana, gestação ou amamentação, paciente monocular, córnea neurotrófica e expectativas irrealistas.
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Leia a topografia e a tomografia
Procure irregularidade, assimetria, aumento localizado da curvatura, baby bow-tie e pata de caranguejo. Na tomografia, avalie a elevação posterior e a progressão paquimétrica. Padrão alterado contraindica a cirurgia corneana; os tomógrafos também medem a câmara anterior, dado usado na indicação de lente fácica.
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Calcule o leito residual e o PTA
Some a espessura do flap à da ablação e divida pela espessura total da córnea: o PTA deve ficar abaixo de 40%, e o leito residual, acima de 250 μm. Leito inferior a 250 μm e PTA superior a 40% estão entre os fatores de risco de ectasia.
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Escolha entre PRK e LASIK
O quadro da apostila indica PRK em olho seco leve, distrofia epitelial ou erosão recorrente, risco de trauma, cirurgia personalizada, fenda palpebral estreita ou órbita funda e paquimetria abaixo de 500 μm. O LASIK favorece quem tem intolerância à dor ou precisa voltar rápido às atividades.
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Planeje o perfil de ablação
Na miopia, o excimer abla a região central e aplana a córnea; na hipermetropia, abla a periferia e a média periferia e deixa o centro mais curvo. O CBO 2023 cobrou o perfil de ablação hipermetrópico, e o CBO 2025, a topografia esperada depois dele.
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Considere as opções intraoculares
Na contraindicação à cirurgia corneana, como na alta miopia, cabe a lente fácica; endotélio alterado ou câmara anterior rasa costumam excluí-la. Acima de 55 anos, com presbiopia, o parecer do Conselho Federal de Medicina autoriza a troca do cristalino na hipermetropia acima de 1,5 D ou na miopia sem roturas periféricas não tratadas.
Perguntas frequentes
Dúvidas sobre cirurgia refrativa na prova do CBO
Quais são as contraindicações da cirurgia refrativa a laser?
Para PRK e LASIK não há consenso sobre contraindicações absolutas. A apostila traz as relativas da AAO: colagenoses como artrite reumatoide, Sjögren, LES e granulomatose com poliangeíte, doenças ectásicas da córnea, distrofias estromais e de Fuchs, olho seco, retinopatia diabética, DM não controlado, herpes simples ou zoster prévio, oftalmopatia distiroidiana, gestação ou amamentação, idade abaixo de 18 anos, paciente monocular e córnea neurotrófica.
Qual a espessura mínima da córnea para LASIK?
A apostila usa dois critérios: leito residual mínimo de 250 μm e PTA, a soma do flap com o tecido ablado dividida pela espessura total da córnea, de no máximo 40%. Entre os critérios desejáveis do PRK, cita paquimetria acima de 460 μm. Com paquimetria abaixo de 500 μm ou córnea relativamente fina para a refração, o quadro da apostila indica PRK em vez de LASIK.
Qual a faixa de ametropia indicada para PRK e LASIK?
Entre os critérios desejáveis, a apostila cita ametropia entre +4,00 e -10,00 DE e até 4,00 DC, com estabilidade refrativa de até meia dioptria em 1 ano. Ametropia alta é fator de risco para ectasia e, no PRK, para haze e regressão. Na alta miopia com contraindicação à cirurgia corneana, a lente fácica entra como opção de tratamento.
O que é haze corneano após PRK?
Haze é a opacificação da córnea após o PRK e a principal complicação da técnica: citocinas e fatores de crescimento das células lesadas transformam ceratócitos em miofibroblastos. Os fatores de risco são ablação maior, reoperação e exposição a UVB. O pico ocorre 1 a 2 meses após a cirurgia, com redução até 6 a 12 meses. Trata-se com corticoide tópico, e a mitomicina C reduziu drasticamente sua incidência.
Como diferenciar ceratite lamelar difusa de ceratite infecciosa após LASIK?
A DLK começa em 24 horas, ocupa o flap de forma difusa, é mais intensa na periferia, fica limitada à interface e não tem reação de câmara anterior; trata-se com corticoide e AINE. A ceratite infecciosa começa 2 a 3 dias após a cirurgia, pode ultrapassar a interface e tem reação de câmara anterior. Início mais tardio sugere micobactéria ou nocardia, como na questão do CBO 2023.
O que é o polinômio de Zernike na cirurgia refrativa?
É a classificação das aberrações pela análise das frentes de onda refletidas na retina. Até Z2 ficam as de baixa ordem, como defocus e astigmatismo, 85% das aberrações de um olho saudável; a partir de Z3, as de alta ordem, como esférica, coma e trifoil, com 15%. A cirurgia convencional induz aberração esférica; a personalizada usa a aberrometria para corrigir as de alta ordem.
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Especialista pelo CBO
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Oftalmologista pela UNIFESP. Quinto colocado na PNO de 2025. R4 em Retina Clínica, Úvea e Ultrassonografia Ocular na UNIFESP.
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Especialista pelo CBO
Dra. Marianna Hollaender
Médica pela USP. Oftalmologista pela USP. Especialista em Córnea, Catarata e Cirurgia Refrativa pela USP. 4ª colocada na PNO 2019.
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Especialista pelo CBO
Dr. João Lucas Libório
Médico Oftalmologista pela USP. Fellowship em Plástica Ocular pela USP. Coordenador do curso Pálpebras 360°.
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Especialista pelo CBO
Dra. Renata Maia
Médica pela UFBA. Oftalmologista pela USP. Especialista em Plástica Ocular pela USP. Estudos no setor de Oculoplástica na Universidade de Wisconsin. Doutorado pela USP.
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Especialista pelo CBO
Dr. Ugor Fernandes
Oftalmologista pela UNIFESP. 1º colocado geral na PNO 2024. Fellowship em Glaucoma e Catarata pela UNIFESP/EPM.
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