Apostila gratuita · 20 páginas

Nódulos tireoidianos: TSH, ultrassom, TIRADS e Bethesda, do diagnóstico à conduta

TSH e ultrassom para todo nódulo, cintilografia no TSH suprimido, os cinco sinais ultrassonográficos de malignidade, limiar de PAAF pelo TIRADS, Bethesda de I a VI, o ponto cego do carcinoma folicular e testes moleculares. Três questões comentadas: USP/SP 2025, ENARE 2026 e UFRGS 2026.

PDF de 1,5 MB. Gratuito.

Capa da apostila Nódulos tireoidianos: do diagnóstico à conduta em um tablet

Formato: Apostila · 20 páginas
Área da prova: Clínica Médica · Endocrinologia
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de nódulos tireoidianos cobre

Quem precisa de biópsia e como interpretar o resultado, os dois focos da prova de residência nesse tema.

Do TSH ao TIRADS

TSH e ultrassom para todo nódulo, palpável ou incidentaloma. TSH suprimido pede cintilografia; TSH normal ou alto leva direto ao ultrassom, à pontuação TIRADS e ao limiar de tamanho para a PAAF.
Bethesda de I a VI

Risco e conduta de cada categoria, o motivo de a PAAF não diagnosticar carcinoma folicular e o papel dos testes moleculares de rule-out e rule-in na zona cinzenta.
Três questões comentadas

USP/SP 2025, sobre indicação de PAAF no TIRADS 3, ENARE 2026, sobre Bethesda III, e UFRGS 2026, sobre Bethesda V, com gabarito e comentário de cada alternativa.

Sumário

O que tem dentro das 20 páginas

Do primeiro exame à decisão cirúrgica, na ordem em que a apostila ensina.

01O que mais cai em prova: a tabela de pontos-chave
02O cenário clínico: nódulo palpável e incidentaloma
03Abordagem inicial: TSH e ultrassonografia
04O caminho do TSH: nódulo quente, cintilografia e doença de Graves
05Ultrassonografia: os cinco sinais de malignidade
06ACR TI-RADS: pontuação e limiar de tamanho para a PAAF
07Questão estratégica: indicação de PAAF
08PAAF: técnica e diferença entre citologia e histologia
09Sistema Bethesda: risco e conduta de I a VI
10O ponto cego da PAAF: adenoma x carcinoma folicular
11Questão estratégica: Bethesda indeterminado
12Testes moleculares: rule-out e rule-in
13Questão estratégica: manejo da suspeita de malignidade
14Resumo em 1 minuto

Página interna da apostila sobre Nódulos tireoidianos: do diagnóstico à conduta — Página da apostila: os cinco sinais ultrassonográficos de malignidade, com composição sólida, hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações e formato mais alto que largo.

O que é a classificação TIRADS?

O TIRADS (ACR TI-RADS) é o sistema de pontuação que estima, pelo ultrassom, o risco de malignidade de um nódulo tireoidiano e define a partir de que tamanho ele deve ser puncionado. Somam-se pontos de composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos, e o total classifica o nódulo de TR1 a TR5. Quanto maior a pontuação, maior o risco e menor o limiar de tamanho para a PAAF.

Na tabela da apostila, TR1 e TR2 são benignos e não têm indicação de PAAF. O TR3, de baixa suspeição, tem risco de 4,8% e é puncionado a partir de 2,5 cm; o TR4, de moderada suspeição, tem 9,1% e é puncionado a partir de 1,5 cm; o TR5, de alta suspeição, tem 35% e é puncionado a partir de 1 cm. Nódulos menores que 1 cm geralmente não são puncionados, mesmo suspeitos, salvo linfonodomegalia suspeita ou invasão extratireoidiana.

Os cinco achados que mais pesam são composição sólida, hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações e formato mais alto que largo, este o sinal mais específico. As microcalcificações correspondem aos corpos psamomatosos do carcinoma papilífero, e cistos puros são benignos.

O TIRADS só entra depois do TSH. Com TSH suprimido, o primeiro exame é a cintilografia: o nódulo quente é benigno e não se biopsia, porque a PAAF gera resultado falso-suspeito. Com TSH normal ou alto, o nódulo é tratado como frio, sem cintilografia, e o ultrassom com TIRADS decide a punção.

Página da apostila Nódulos tireoidianos: do diagnóstico à conduta

Comparativo

Classificação de Bethesda: o que a citologia diz e qual a conduta

Depois da PAAF, a categoria de Bethesda define o próximo passo. A tabela resume as seis categorias como a apostila apresenta.

Categorias de Bethesda da citologia tireoidiana, do I ao VI, com interpretação e conduta. Fonte: apostila Med-Review R1, “Nódulos tireoidianos: do diagnóstico à conduta”.
Categoria	O que a citologia diz	Conduta
I — Não diagnóstico	A coleta falhou e não há material para avaliar	Repetir a PAAF em 4 a 6 semanas
II — Benigno	Células e coloide normais	Seguimento
III — Atipia de significado indeterminado	Atipia leve, sem definir se é benigno ou maligno	Repetir a PAAF ou fazer teste molecular; não operar direto e não dar alta
IV — Neoplasia folicular	Tumor de células foliculares; adenoma e carcinoma são idênticos na citologia	Teste molecular ou lobectomia diagnóstica
V — Suspeito para malignidade	Quase certeza de câncer, com fendas e inclusões; risco de 67% a 83%	Tireoidectomia total ou lobectomia
VI — Maligno	Núcleos claros, fendas, pseudoinclusões e corpos psamomatosos; risco de 97% a 100%	Tireoidectomia total ou lobectomia

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como investigar um nódulo tireoidiano, passo a passo

O algoritmo da apostila, do primeiro exame à decisão cirúrgica.

Peça TSH e ultrassom

É o binômio inicial para qualquer nódulo, palpável ou incidentaloma. A palpação da tireoide é difícil e pouco sensível, e TSH e ultrassom são baratos, não invasivos e acessíveis.
Com TSH suprimido, faça cintilografia

Captação localizada no nódulo indica nódulo quente, como adenoma tóxico: é benigno, a investigação de câncer para e o hipertireoidismo é tratado. A PAAF em nódulo quente dá falso-suspeito, e o trauma em paciente tireotóxico não tratado pode precipitar piora.
Estratifique o nódulo frio pelo TIRADS

Some os pontos de composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos. Formato mais alto que largo é o sinal mais específico de malignidade.
Aplique o limiar de tamanho

PAAF no TR5 a partir de 1 cm, no TR4 a partir de 1,5 cm e no TR3 a partir de 2,5 cm. Abaixo do corte, o seguimento é ultrassonográfico: na USP/SP 2025 da apostila, o nódulo TIRADS 3 de 2 cm tem como resposta ultrassom em um ano.
Leia o Bethesda

I repete a punção, II segue com ultrassom, V e VI vão para cirurgia, total ou lobectomia. A tireoglobulina sérica não diferencia nódulo benigno de maligno e serve só no seguimento de quem já operou por câncer.
Resolva a zona cinzenta sem operar às cegas

No Bethesda III, repita a PAAF ou peça teste molecular; no IV, teste molecular ou lobectomia diagnóstica. Testes de rule-out têm valor preditivo negativo de cerca de 96%; no rule-in, BRAF V600E indica risco perto de 100% e RAS, de 40% a 70%, em geral com lobectomia.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre TIRADS e nódulos tireoidianos na prova

O que significa TIRADS 4?

É o nódulo de moderada suspeição, com risco de malignidade de 9,1% na tabela da apostila. A PAAF está indicada a partir de 1,5 cm; abaixo disso, o nódulo é acompanhado com ultrassom.

O que significa TIRADS 5?

É o nódulo de alta suspeição, com risco de 35%, e a PAAF está indicada a partir de 1 cm. Na UFRGS 2026 da apostila, um nódulo TIRADS 5 de 1,8 cm, sólido, hipoecoico e com margens irregulares, vem Bethesda V na punção, e a resposta é tireoidectomia parcial ou total, conforme os achados intraoperatórios.

Qual a conduta no TIRADS 3?

O TIRADS 3 é de baixa suspeição, com risco de 4,8%, e a PAAF só está indicada a partir de 2,5 cm. Abaixo do corte, repete-se o ultrassom em um ano. Na USP/SP 2025 da apostila, a paciente com nódulo de 2 cm e TSH normal tem essa resposta, mesmo com história familiar de câncer de tireoide.

Como é feita a biópsia de nódulo na tireoide?

Por punção aspirativa por agulha fina (PAAF), procedimento ambulatorial com o paciente em decúbito dorsal e pescoço estendido. Guiada por ultrassom, uma agulha de 23 a 27G é movimentada dentro do nódulo, com ou sem sucção, para coletar células foliculares e coloide. O patologista classifica o material pelo sistema Bethesda.

Quando um nódulo na tireoide é maligno?

A maioria é benigna: 85% a 96% dos nódulos detectados ao ultrassom. A suspeita sobe com composição sólida, hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações e formato mais alto que largo, e a citologia Bethesda V e VI confirma risco alto. No padrão folicular, a malignidade depende de invasão da cápsula ou de vasos, que só a histologia mostra.

É comum ter nódulo na tireoide?

Sim. Segundo a apostila, de 20% a 76% das mulheres têm pelo menos um nódulo tireoidiano detectável ao ultrassom. Por isso puncionar ou operar todos não tem custo-benefício favorável, e a investigação se guia pelo risco de malignidade de cada nódulo.

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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Clínica Médica: USP-SP, USP-RP, UNIFESP, UNICAMP e IAMSPE. Hematologista subespecializado em transplante de medula pela USP-SP.
Clínica Médica
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Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovado em Anestesiologia: PSU-MG. Anestesiologista pelo HC-UFMG, Semper e Unimed.
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Médico pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Aprovado em Anestesiologia: PSU-MG, SUS-SP, USP-RP, SUS-BA. Anestesiologista pelo HC-UFMG.
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Cirurgia Geral
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Médico pela PUC-SP. Aprovado em Cirurgia Geral: HIAE. Residente de Cirurgia Geral no HIAE.
Cirurgia Geral
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Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, PSU-MG, Odilon Behrens, ISCMBH. Pediatra pelo FHEMIG.
Pediatria
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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
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Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Médica pela UNIFESP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
Medicina Preventiva
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
Oftalmologia
Daniel Costa
Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
Flávio Moura
Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
Ortopedia
Giovani Pacífico
Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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