DMRI seca e exsudativa: da drusa ao anti-VEGF
Degeneração macular relacionada à idade: drusas por tamanho e tipo, atrofia geográfica no OCT, classificação do AREDS, neovascularização tipos 1, 2 e 3, anti-VEGF, regime tratar e estender e vasculopatia polipoidal da coroide. Seis questões do CBO comentadas, de 2021 a 2024.
PDF de 2,8 MB. Gratuito.
- Formato
- Apostila · 16 páginas
- Área da prova
- Retina e vítreo · Maculopatias
- Produzido por
- Equipe Oft-Review
- Atualizado em
- Outubro de 2026
- Preço
- Gratuito
Para que serve
O que a apostila de DMRI cobre
Classificação, exames de imagem, tratamento e questões comentadas, com foco na prova do CBO (PNO).
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Drusas e classificação do AREDS
Drusas por tamanho, com os cortes de 63 e 125 micrômetros, duras, moles e pseudodrusas reticulares, e as quatro categorias do AREDS com a indicação da fórmula de micronutrientes.
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Da neovascularização ao anti-VEGF
Tipos 1, 2 e 3, membrana clássica e oculta, OCT, OCT-A e NVMs quiescentes; depois bevacizumab, ranibizumab, aflibercept e brolucizumab, com os regimes PRN e tratar e estender.
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Seis questões do CBO comentadas
CBO 2021, 2022, 2023 e 2024, com gabarito e comentário: atrofia geográfica no OCT, tipos de neovascularização, AREDS, OCT de membrana neovascular, cicatriz disciforme e isoformas do VEGF.
Sumário
O que tem dentro das 16 páginas
Do envelhecimento normal de fotorreceptores, EPR e membrana de Bruch às questões do CBO, na ordem do capítulo do livro Retina, vítreo e genética.
- 01Introdução: formas seca e exsudativa e as alterações do envelhecimento normal
- 02Fatores de risco e genética: CFH e ARMS2
- 03DMRI seca: drusas por histologia, tamanho e morfologia
- 04Pseudodrusas reticulares e as drusas na angiofluoresceinografia e no OCT
- 05Alterações do EPR e atrofia geográfica
- 06Nova nomenclatura das atrofias (coleção CBO 2023): cRORA, iRORA, cORA e iORA
- 07Classificação da DMRI seca segundo o estudo AREDS
- 08Tratamento da DMRI seca: medidas gerais, Tela de Amsler e micronutrientes
- 09DMRI exsudativa: classificação anatômica da neovascularização macular
- 10Classificação angiográfica: NVM clássica e oculta e a indocianina verde
- 11NVM no OCT e no OCT-A, com as NVMs quiescentes
- 12Tratamento da DMRI exsudativa: laser, terapia fotodinâmica e os quatro anti-VEGF
- 13Novidades: port delivery system e faricimab
- 14Complicações dos anti-VEGF e regimes PRN e tratar e estender
- 15Vasculopatia polipoidal da coroide
- 16Aprendendo com questões: seis questões do CBO comentadas
Qual a diferença entre DMRI seca e exsudativa?
A diferença entre DMRI seca e exsudativa é a neovascularização macular (NVM), ausente na forma seca e condição sine qua non na exsudativa. A seca responde por cerca de 90% dos casos e se define por drusas intermediárias ou maiores, pseudodrusas reticulares ou alterações do EPR; a exsudativa soma os 10% restantes e 80% da cegueira legal pela doença.
As drusas são lesões arredondadas e amareladas do polo posterior, com lipídios, proteínas e restos dos discos dos fotorreceptores. Pelo tamanho, são pequenas (menos de 63 micrômetros), intermediárias (63 a 124) ou grandes (125 ou mais); drusas confluentes que formam DEP maior que 350 micrômetros são o DEP drusenoide. Drusas duras isoladas e em pequeno número podem aparecer em indivíduos normais acima de 50 anos e não configuram DMRI.
A atrofia geográfica é a forma mais avançada da DMRI seca: áreas contíguas de atrofia maiores que 175 micrômetros, acometendo EPR, retina externa e coriocapilar. O OCT mostra perda do EPR, dos fotorreceptores e da zona elipsoide, com hipertransmissão da coroide; a perda da zona elipsoide é o gabarito da questão do CBO 2021 sobre o tema. Na autofluorescência, a hipoautofluorescência é marcante, e o exame é extremamente útil para monitorar a progressão.
A NVM tipo 1, 87% das associadas à DMRI, cresce abaixo do EPR; a tipo 2, entre o EPR e a retina neurossensorial; a tipo 3, ou proliferação angiomatosa da retina (RAP), parte dos plexos capilares profundos da retina em direção ao EPR. Na angiofluoresceinografia, a tipo 2 costuma ser membrana clássica, e a tipo 1, oculta. Com NVM em um olho, o risco de neovascularização no contralateral é de 10 a 12% ao ano.
Com os anti-VEGF, o laser térmico virou tratamento de exceção, para NVMs longe do centro da fóvea. A terapia fotodinâmica com verteporfina, menos eficaz que os anti-VEGF, fica para a neovascularização tipo pólipo e como adjuvante nas NVMs refratárias. Os regimes geralmente começam com dose de carga de 3 injeções intravítreas mensais. No tratar e estender, o intervalo cresce 2 semanas a cada visita com retina seca, até 12 semanas (16 com aflibercept ou faricimab).
Comparativo
Classificação da DMRI pelo AREDS: categorias I a IV
As quatro categorias do estudo AREDS, pelo tamanho das drusas, pelas alterações pigmentares e pela atrofia geográfica, e em quais a fórmula de micronutrientes tem indicação.
| Categoria | Estágio | Critério | Fórmula do AREDS |
|---|---|---|---|
| I | Sem DMRI | Drusas pequenas isoladas (< 63 µm) | Sem benefício |
| II | DMRI precoce | Múltiplas drusas pequenas, poucas drusas intermediárias (63 a 124 µm) ou alterações pigmentares maculares secundárias à DMRI | Sem benefício |
| III | DMRI intermediária | 1 drusa grande (≥ 125 µm), múltiplas drusas intermediárias ou atrofia geográfica não central | Indicada, uni ou bilateral |
| IV | DMRI avançada | Atrofia geográfica subfoveal ou DMRI neovascular em um dos olhos | Indicada quando unilateral |
Arraste a tabela para o lado.
Na prática
Como estadiar e tratar a DMRI, passo a passo
O raciocínio na ordem em que o capítulo ensina, das drusas à vasculopatia polipoidal da coroide.
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Separe envelhecimento de DMRI
Menos fotorreceptores, menos melanina e mais lipofucsina no EPR e drusas duras isoladas fazem parte do envelhecimento. A DMRI seca exige drusas intermediárias ou maiores, pseudodrusas reticulares ou alterações do EPR, sem neovascularização. Idade é o principal fator de risco; tabagismo, o principal modificável.
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Meça e classifique as drusas
Pequenas abaixo de 63 micrômetros, intermediárias de 63 a 124 e grandes a partir de 125. Moles e confluentes elevam o risco de NVM e de atrofia do EPR. Na angiofluoresceinografia, drusas duras dão hiperfluorescência precoce por defeito em janela; moles e DEPs drusenoides, impregnação lenta e progressiva.
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Reconheça a atrofia geográfica
Atrofia contígua maior que 175 micrômetros, que costuma poupar a fóvea até fases tardias, com escotomas paracentrais densos e dificuldade de leitura. A autofluorescência acompanha a progressão. A nomenclatura trazida pela coleção CBO 2023 separa atrofia da retina com e sem atrofia significativa do EPR, completa ou incompleta: cRORA, iRORA, cORA e iORA.
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Estadie pelo AREDS e indique a fórmula
Categorias III, uni ou bilateral, e IV unilateral recebem vitamina C 500 mg, vitamina E 400 UI, luteína 10 mg, zeaxantina 2 mg, zinco 25 mg e cobre 2 mg. Nas categorias I e II não houve benefício. O betacaroteno saiu no AREDS 2 pelo risco de câncer de pulmão em tabagistas.
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Suspeite de NVM e classifique a membrana
Piora aguda da visão, metamorfopsia e escotoma paracentral sugerem conversão; a Tela de Amsler ajuda no diagnóstico precoce. Classifique pela anatomia (tipos 1, 2 e 3) e pela angiografia (clássica ou oculta). A indocianina verde atravessa hemorragia, cicatriz e DEP; o OCT-A mostra a membrana sem o borramento do extravasamento.
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Trate com anti-VEGF e escolha o regime
Após a dose de carga de 3 injeções mensais, mantenha doses fixas, PRN (visitas mensais, injeção só com fluido ao OCT) ou tratar e estender (injeção em toda visita, intervalo ajustado em 2 semanas). Cicatriz disciforme sem fluido pede observação, gabarito da questão do CBO 2024.
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Pense em vasculopatia polipoidal da coroide
Múltiplos DEPs serossanguíneos, peripapilares e multifocais, frequentemente sem drusas, apontam para vasculopatia polipoidal, mais comum em mulheres de 50 a 70 anos, asiáticas ou negras. A indocianina verde é o padrão ouro; o OCT mostra coroide espessa e sinal da dupla camada. O tratamento padrão é PDT com verteporfina, associada ou não ao anti-VEGF.
Perguntas frequentes
Dúvidas sobre DMRI na prova do CBO
Quais exames detectam a DMRI e o que cada um mostra?
Retinografia colorida e red-free mostram as drusas. Na angiofluoresceinografia, drusas duras e atrofia geográfica dão defeito em janela, e a NVM aparece como clássica ou oculta. O OCT mostra drusas abaixo do EPR, pseudodrusas acima dele e o fluido da forma exsudativa. A autofluorescência monitora a atrofia geográfica. OCT-A e indocianina verde identificam a membrana neovascular; a indocianina é o padrão ouro para os pólipos.
Qual a diferença entre drusas duras, drusas moles e pseudodrusas reticulares?
Drusas duras têm limites bem definidos e correspondem a depósitos laminares basais, entre a membrana plasmática e a membrana basal do EPR. Drusas moles têm limites mal definidos e espessam a porção interna da membrana de Bruch. Pseudodrusas reticulares ficam acima do EPR, entre ele e a zona elipsoide, têm aspecto reticular na autofluorescência, definem DMRI e elevam o risco de atrofia geográfica e NVM.
Quando indicar a suplementação do AREDS na DMRI?
Nas categorias III, uni ou bilateral, e IV, apenas unilateral, em que a fórmula se associa a menor risco de progressão para a forma neovascular. Nas categorias I e II não houve benefício. A questão do CBO 2022 da apostila cobra esse corte: drusas intermediárias e grandes indicam suplementação, e o betacaroteno do AREDS 1 deu lugar a luteína e zeaxantina no AREDS 2.
Qual a diferença entre os anti-VEGF bevacizumab, ranibizumab e aflibercept?
Bevacizumab é anticorpo monoclonal completo, de 149 kDa e meia-vida sistêmica de 21 dias; ranibizumab é fragmento Fab humanizado, de 48 kDa e meia-vida de 2,2 horas. Os dois inibem todas as isoformas do VEGF-A e costumam ser aplicados a cada 4 semanas. Aflibercept é proteína de fusão de 110 kDa que bloqueia VEGF-A, VEGF-B e PlGF e é eficaz a cada 8 semanas, até 16 em alguns casos.
A cirurgia de catarata aumenta o risco de progressão da DMRI?
Não: a cirurgia de catarata não está associada a risco aumentado de progressão da DMRI. As medidas gerais da forma seca são cessar o tabagismo, controlar obesidade e HAS e fornecer a Tela de Amsler para o paciente monitorar a visão todos os dias, o que permite diagnosticar cedo as complicações, sobretudo a conversão para a forma neovascular.
Como diferenciar a vasculopatia polipoidal da coroide da DMRI neovascular?
A vasculopatia polipoidal é variante da NVM tipo 1, ponto cobrado no CBO 2021. Tem múltiplos DEPs serossanguíneos peripapilares, frequentemente sem drusas, e coroide espessa ou com paquivasos. Em asiáticos, 20 a 50% das DMRI neovasculares têm pólipos; em caucasianos, menos de 5%. A indocianina verde é o padrão ouro. Como os pólipos respondem pior aos anti-VEGF, o tratamento padrão é a PDT com verteporfina, associada ou não ao anti-VEGF.
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