AVC hemorrágico: hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea, do pronto atendimento às complicações

É o sangramento agudo e espontâneo no interior do crânio. Divide-se em hemorragia intracerebral, com sangue no parênquima, e hemorragia subaracnóidea, com sangue entre a aracnoide e a pia-máter. Responde por cerca de 15% a 30% dos AVCs, com mortalidade e morbidade maiores que as do isquêmico.

Na HIC, o déficit pode progredir em minutos ou horas à medida que o hematoma cresce; no AVC isquêmico embólico, costuma ser máximo desde o início. PA muito elevada e uso de anticoagulante aumentam a suspeita de sangramento, mas não bastam para distinguir. A TC sem contraste, em que o sangue agudo aparece hiperdenso, faz a diferenciação.

Na HIC primária, a arteriopatia hipertensiva, nas hemorragias profundas, e a angiopatia amiloide cerebral, nas lobares de idosos. As causas secundárias incluem MAV, cavernomas, tumores e metástases, coagulopatias e anticoagulantes, trombose venosa cerebral e drogas simpaticomiméticas, como cocaína e anfetaminas. Na HSA não traumática, a principal causa é a ruptura de aneurisma sacular.

Cefaleia súbita em trovoada, náuseas e vômitos em 61% dos pacientes, dor cervical ou rigidez de nuca em 75% e perda transitória da consciência em 9%. Nos casos graves, coma, convulsões e morte súbita. A paralisia do III par com acometimento pupilar sugere aneurisma da comunicante posterior, e a síndrome de Terson, uma hemorragia intraocular, é descrita em até cerca de 40% dos casos.

O sangue agudo aparece hiperdenso na TC sem contraste, com atenuação que depende do hematócrito e da hemoglobina. Na HSA, a sensibilidade é máxima nas primeiras horas e cai à medida que o sangue fica isodenso ao parênquima; anemia com hematócrito abaixo de 30% também atrapalha. Por isso, TC normal com suspeita alta pede punção lombar.

A maioria das HICs supratentoriais é manejada clinicamente. A cirurgia costuma ser indicada no hematoma cerebelar volumoso, na compressão do tronco encefálico ou hidrocefalia obstrutiva e na deterioração neurológica progressiva. Na HSA, o aneurisma é excluído da circulação por clipagem ou embolização, e a DVE é indicada com urgência na hidrocefalia aguda sintomática.

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