Apostila gratuita · 43 páginas

Protocolo de morte encefálica: pré-requisitos, exames clínicos, teste de apneia e avaliação do coma

SARA e córtex na consciência, Glasgow e escala FOUR, padrões motores, pupilas e respiração na topografia da lesão, causas de coma, locked-in e estado vegetativo, manejo inicial com glicose e tiamina. Na morte encefálica, as cinco etapas da resolução do CFM: pré-requisitos, dois exames clínicos, teste de apneia, exame complementar e conclusão. Duas questões autorais comentadas.

PDF de 5,6 MB. Gratuito.

Capa da apostila Coma e morte encefálica em um tablet

Formato: Apostila · 43 páginas
Área da prova: Clínica Médica · Neurologia
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de coma e morte encefálica cobre

Da avaliação do paciente em coma à determinação da morte encefálica, com o que a prova de residência cobra em cada etapa.

Coma do exame à topografia

Glasgow, escala FOUR para o paciente intubado, decorticação e descerebração, pupilas e padrões respiratórios para localizar a lesão, e o que diferencia coma metabólico de estrutural.
As cinco etapas do protocolo

Pré-requisitos, dois exames clínicos com os cinco reflexos de tronco ausentes, teste de apneia com PaCO2 acima de 55 mmHg, exame complementar e formalização, como define a resolução do CFM.
Duas questões autorais comentadas

Pontuação na escala de Glasgow em vítima de trauma cranioencefálico e intervalo mínimo entre os exames clínicos em um lactente de 18 meses, com gabarito e comentário.

Sumário

O que tem dentro das 43 páginas

Duas partes: avaliação e diagnóstico do coma no adulto e determinação da morte encefálica, etapa por etapa.

01O que mais cai em prova: a tabela do coma
02A anatomia da consciência: SARA e córtex
03Letargia, estupor e coma
04Escala de coma de Glasgow e escala FOUR
05Questão estratégica: escala de Glasgow
06Exame neurológico no coma: padrões motores, pupilas e padrões ventilatórios
07Etiologias do coma e condições que o mimetizam
08Manejo inicial e exames complementares
09Resumo em 1 minuto e revisão final do coma
10O que mais cai em prova: a tabela da morte encefálica
11Contexto clínico e o que é morte encefálica
12Quando abrir o protocolo e as cinco etapas
13Etapa 1: pré-requisitos, fatores de confusão e parâmetros fisiológicos mínimos
14Reflexos medulares que não excluem o diagnóstico
15Etapa 2: exames clínicos e os cinco reflexos de tronco
16Quem pode examinar e o intervalo entre os exames
17Etapa 3: teste de apneia
18Etapa 4: exames complementares
19Etapa 5: conclusão, comunicação à família e declaração de óbito
20Questão estratégica: intervalos
21Revisão final e resumo em 1 minuto

Página interna da apostila sobre Coma e morte encefálica — Página da apostila: como fazer o teste de apneia, da pré-oxigenação com FiO2 de 100% à gasometria final, e quando interromper o teste antes de 8 a 10 minutos.

O que é o protocolo de morte encefálica?

O protocolo de morte encefálica é a sequência padronizada, definida pela resolução do CFM, que determina a perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo por causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro. O diagnóstico exige especificidade de 100%, e qualquer dúvida impede a determinação. A abertura é obrigatória em todo paciente com coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, seja ou não doador de órgãos.

São cinco etapas. A primeira são os pré-requisitos: lesão encefálica de causa conhecida e irreversível, observação hospitalar mínima de 6 horas, ou de 24 horas na encefalopatia hipóxico-isquêmica, ausência de fatores tratáveis que confundam o diagnóstico e parâmetros fisiológicos mínimos, com temperatura acima de 35 °C, SaO2 acima de 94% e, no adulto, PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg.

Depois vêm dois exames clínicos, feitos por médicos diferentes, que confirmam coma não perceptivo e ausência dos cinco reflexos de tronco: fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse. O intervalo entre eles é de 1 hora acima de 24 meses, de 12 horas entre 2 e 24 meses e de 24 horas entre 7 dias e 2 meses. Reflexos medulares, como o sinal de Lázaro e o Babinski, não excluem o diagnóstico.

O teste de apneia, feito uma única vez, é positivo com PaCO2 final acima de 55 mmHg sem movimentos respiratórios. Um exame complementar documenta ausência de perfusão, de atividade elétrica ou de atividade metabólica encefálica, e a conclusão é formalizada. A hora do óbito é a da conclusão do último procedimento do protocolo.

Página da apostila Coma e morte encefálica

Comparativo

Exames complementares na morte encefálica

O exame complementar confirma o diagnóstico clínico. A escolha depende da disponibilidade do hospital e da situação do paciente, e a apostila lembra que angiotomografia não é angiografia.

Os quatro principais exames complementares usados no Brasil, o que cada um avalia e o achado compatível com morte encefálica. Fonte: apostila Med-Review R1, “Coma e morte encefálica”.
Exame	O que avalia	Achado na morte encefálica
Angiografia cerebral	Fluxo intracraniano pelas carótidas internas e vertebrais	Ausência de opacificação das carótidas internas, no mínimo acima da oftálmica, e da basilar
Eletroencefalograma	Atividade elétrica cortical	Nenhuma atividade acima de 2 μV, em dois registros de pelo menos 30 minutos
Doppler transcraniano	Fluxo nas carótidas internas intracranianas, cerebrais médias, vertebrais e basilar	Fluxo diastólico reverberante e/ou pequenos picos sistólicos, bilateralmente, na circulação anterior e posterior
Cintilografia	Perfusão encefálica pela captação de tecnécio	Sem fluxo acima do tronco encefálico, com perfusão só de couro cabeludo e face

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como conduzir o protocolo de morte encefálica, passo a passo

As etapas na ordem da apostila, dos pré-requisitos à conclusão.

Confirme causa conhecida e irreversível

A lesão causadora é definida pela clínica e confirmada por neuroimagem. Observe pelo tempo mínimo: 6 horas em geral e 24 horas na encefalopatia hipóxico-isquêmica, neste caso contadas da PCR ou do reaquecimento após hipotermia terapêutica.
Afaste os fatores de confusão

Distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos ou endócrinos graves só impedem o protocolo quando são a causa primária do coma; se forem consequência da lesão encefálica, são corrigidos e o protocolo segue. Corrija a hipotermia e, após infusão contínua de sedativo ou bloqueador neuromuscular com funções renal e hepática normais, aguarde 4 a 5 meias-vidas.
Garanta os parâmetros fisiológicos

Temperatura acima de 35 °C, SaO2 acima de 94% e, no adulto, PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg, verificados antes da abertura e antes de cada teste.
Faça os dois exames clínicos

Estímulo doloroso supraorbitário, na articulação temporomandibular, no trapézio ou no leito ungueal, sem resposta motora supraespinhal, e os cinco reflexos de tronco ausentes. Decorticação ou descerebração invalidam o diagnóstico. O segundo exame é feito por outro médico, no intervalo da faixa etária.
Realize o teste de apneia

Ventile com FiO2 de 100% por pelo menos 10 minutos e colha gasometria; PaCO2 inicial acima de 45 mmHg impede o teste. Desconecte do ventilador com O2 por cateter na carina a 6 L/min ou tubo T a 12 L/min e observe por 8 a 10 minutos. PaCO2 final acima de 55 mmHg sem movimentos respiratórios é teste positivo.
Documente e formalize

Faça um exame complementar: angiografia, EEG, Doppler transcraniano ou cintilografia. Após sedativos, nos cenários de dúvida, prefira exames de fluxo aos de atividade elétrica. Formalize a conclusão e comunique a família em local apropriado, nunca no corredor ou à beira do leito.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre coma e morte encefálica na prova

O que é morte encefálica?

É a perda total das funções do cérebro, do cerebelo e do tronco encefálico, enquanto os sistemas respiratório e cardiovascular são mantidos. Do ponto de vista ético e legal, equivale à morte. Por isso, em não doadores, a suspensão do suporte artificial não caracteriza eutanásia nem ortotanásia.

Quais são as causas de morte encefálica?

No Brasil, as mais comuns são o AVE, isquêmico ou hemorrágico, seguido do traumatismo cranioencefálico e da encefalopatia hipóxico-isquêmica. Para abrir o protocolo, a causa precisa ser conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro, com a lesão confirmada por neuroimagem.

Como é feito o teste de apneia na morte encefálica?

O paciente é ventilado com FiO2 de 100% por pelo menos 10 minutos, desconectado do ventilador com oxigênio contínuo e observado por 8 a 10 minutos. É positivo com PaCO2 final acima de 55 mmHg sem movimentos respiratórios, inconclusivo com PaCO2 de até 55 sem movimentos e negativo com qualquer movimento respiratório, mesmo débil. Hipotensão, SpO2 abaixo de 90% ou arritmia interrompem o teste.

Morte encefálica tem reversão?

Não. A apostila define a morte encefálica como perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo, e o diagnóstico exige especificidade de 100%. Se o exame complementar mostrar perfusão ou atividade elétrica residual, a repetição após horas ou dias, nos cenários compatíveis, constata o desaparecimento dessa atividade.

O que é estado vegetativo?

É a síndrome de vigília não responsiva: o paciente está acordado, de olhos abertos e com ciclos de sono-vigília preservados, mas inconsciente, sem ciência de si nem do ambiente e sem comportamento voluntário. Difere do coma, em que não há despertar, e da síndrome do encarceramento, em que a consciência está preservada.

O que é coma?

É o estado de inconsciência em que o paciente não desperta com nenhum estímulo. Para haver coma, é preciso lesão do SARA, no tronco encefálico, ou disfunção bilateral e difusa dos hemisférios cerebrais. Glasgow ≤ 8 é a indicação clássica de intubação.

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Cirurgia Geral
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Médico pela PUC-SP. Aprovado em Cirurgia Geral: HIAE. Residente de Cirurgia Geral no HIAE.
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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Médica pela UNIFESP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
Flávio Moura
Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
Ortopedia
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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