Doença hepática esteatótica: MASLD, MetALD e hepatite alcoólica do diagnóstico ao tratamento

A MASLD é o espectro da gordura no fígado associada à disfunção metabólica; a MASH é a forma inflamatória, a esteato-hepatite antes chamada de NASH. Para virar MASH, é preciso um segundo golpe de lipotoxicidade: estresse oxidativo, balonização e morte dos hepatócitos, ativação das células de Kupffer e, pelas células estreladas, deposição de colágeno. Na biópsia, a MASH também pode ter corpúsculos de Mallory-Denk.

O nome antigo definia a doença por exclusão de álcool e mantinha a palavra alcoólica para quem nunca bebeu. AASLD, EASL e ALEH adotaram a sigla MASLD, com critério positivo: esteatose mais pelo menos um fator metabólico. NASH virou MASH, e a categoria MetALD passou a abrigar quem tem fatores metabólicos e bebe de forma moderada.

O corticoide, única classe que reduz a mortalidade aguda: prednisolona 40 mg/dia por 28 dias, ou metilprednisolona 32 mg/dia se a via oral não for possível. A prednisona é evitada porque precisa ser ativada pelo fígado doente. No 7º dia, Lille acima de 0,45 indica falha, e o corticoide é suspenso porque o risco de infecção supera o benefício.

A resistência à insulina é o ponto de partida da MASLD. O tecido adiposo deixa de obedecer à insulina e libera ácidos graxos livres em excesso, enquanto o fígado, que segue respondendo à hiperinsulinemia, passa a produzir gordura por lipogênese. Na prova, HOMA-IR acima de 2,7 (ou 2,5) e acantose nigricans são as pistas de resistência insulínica.

O ultrassom é o exame de entrada: o fígado com gordura fica hiperecogênico em relação ao córtex do rim direito, mas o método é cego para esteatose abaixo de 20% a 30%. Na tomografia sem contraste, o fígado esteatótico fica hipodenso, com atenuação abaixo de 40 UH ou mais de 10 UH abaixo do baço. A fibrose é estadiada pela elastografia, em kPa.

Em um grupo restrito: 800 UI/dia para pacientes não diabéticos com MASH comprovada. Há dados conflitantes sobre mortalidade geral e câncer de próstata a longo prazo, e a apostila a trata como opção em desuso frente às novas terapias. No paciente obeso ou diabético com MASLD, a droga de escolha é o agonista de GLP-1, como a semaglutida.

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