Apostila gratuita · 20 páginas

Síndrome hepatorrenal na cirrose: SHR-IRA, KDIGO, diagnóstico de exclusão e terlipressina com albumina

Vasodilatação esplâncnica e vasoconstrição renal, a troca do tipo 1 e do tipo 2 por SHR-IRA e SHR-NIRA, estadiamento KDIGO adaptado pelo International Club of Ascites, creatinina basal, exclusão de choque, nefrotóxicos, lesão estrutural e obstrução, prova de volume em 24 horas, terlipressina ou noradrenalina com albumina, TIPS e transplante. Duas questões comentadas, entre elas UNICAMP 2022.

PDF de 4,2 MB. Gratuito.

Capa da apostila Complicações da cirrose: síndrome hepatorrenal em um tablet

Formato: Apostila · 20 páginas
Área da prova: Clínica Médica · Gastroenterologia
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de síndrome hepatorrenal cobre

Da hemodinâmica do cirrótico à prescrição de terlipressina, com o roteiro de exclusão que a banca cobra na IRA do cirrótico.

A nova nomenclatura da SHR

SHR-IRA substitui o tipo 1, com aumento da creatinina de pelo menos 0,3 mg/dL em 48 horas ou de 50% em 7 dias; SHR-NIRA substitui o tipo 2, em geral com ascite refratária.
KDIGO adaptado ao cirrótico

Estágio 1 com aumento de 0,3 mg/dL ou de 1,5 a 1,9 vezes o basal, estágio 2 com 2 a 2,9 vezes e estágio 3 com 3 vezes ou mais, creatinina de 4 mg/dL ou diálise, com o critério de diurese de cada um.
Duas questões comentadas

UNICAMP 2022, sobre IRA estágio 2 sem PBE em paciente com diurético, e um caso de IRA estágio 3 sobre o diagnóstico diferencial da lesão renal no cirrótico, com gabarito e comentário.

Sumário

O que tem dentro das 20 páginas

Da hipertensão portal ao transplante, na ordem em que a apostila ensina.

01O que mais cai em prova: a tabela da SHR
02Contexto clínico: a IRA no cirrótico
03A história da síndrome hepatorrenal: da hipertensão portal à vasoconstrição renal
04Resumo da fisiopatologia e o rim estruturalmente saudável
05A nova nomenclatura: SHR-IRA e SHR-NIRA
06Estadiamento da IRA no cirrótico: critérios KDIGO/ICA
07A creatinina basal e o estágio que guia o tratamento
08Diagnóstico de exclusão: choque, drogas, lesão estrutural e prova de volume
09A mudança na prova de volume: expansão adequada em 24 horas
10Questão estratégica: diagnóstico diferencial
11Tratamento farmacológico: vasoconstritor esplâncnico e albumina
12Sem resposta: TIPS e transplante hepático
13Questão estratégica: conduta inicial
14Revisão final e resumo em 1 minuto

Página interna da apostila sobre Complicações da cirrose: síndrome hepatorrenal — Página da apostila: o roteiro de exclusão da síndrome hepatorrenal, com proteinúria, hematúria, ultrassom de rins e a prova de volume em 24 horas.

O que é síndrome hepatorrenal?

Síndrome hepatorrenal é a falência funcional de um rim estruturalmente saudável no cirrótico, causada pela hipovolemia relativa da vasodilatação esplâncnica. A hipertensão portal libera vasodilatadores, sobretudo óxido nítrico, o sangue fica represado na circulação esplâncnica e o rim percebe pouco volume. SRAA, sistema nervoso simpático e ADH respondem com vasoconstrição extrema das arteríolas renais, em especial da aferente, e a perfusão do rim cai.

Na SHR, o rim é vítima da hemodinâmica. Com o fígado transplantado e a circulação corrigida, ele volta a funcionar; transplantado em outra pessoa, funciona normalmente. Por isso a cura é o transplante hepático.

As diretrizes atuais trocaram o tipo 1 e o tipo 2 por SHR-IRA, com aumento da creatinina de pelo menos 0,3 mg/dL em 48 horas ou de 50% em 7 dias, e SHR-NIRA, a disfunção renal que não preenche critério de agudização, em geral com ascite refratária. A gravidade da IRA é estadiada pelo KDIGO adaptado pelo International Club of Ascites.

É diagnóstico de exclusão: cirrose com ascite e IRA sem choque, sem nefrotóxicos, sem proteinúria acima de 500 mg/dia ou mais de 50 hemácias por campo, com ultrassom renal normal e sem melhora depois de suspender diuréticos e expandir a volemia. Pelo critério atual, basta a ausência de resposta à expansão volêmica adequada em 24 horas, com albumina ou não; o critério clássico exigia albumina 1 g/kg por 2 dias.

Página da apostila Complicações da cirrose: síndrome hepatorrenal

Comparativo

IRA no cirrótico: como separar a síndrome hepatorrenal das outras causas

A SHR só é diagnosticada depois de afastadas as causas que a apostila lista no roteiro de exclusão.

Causas de injúria renal aguda no cirrótico, com a pista clínica, o exame que separa cada uma e a conduta. Fonte: apostila Med-Review R1, “Complicações da cirrose: síndrome hepatorrenal”.
Causa	Pista no caso	O que separa	Conduta
Pré-renal	Diurético em dose alta, sangramento, paracentese sem reposição de albumina	A creatinina cai com a expansão volêmica	Suspender diuréticos e repor volume
Síndrome hepatorrenal	Sódio urinário baixo e urina concentrada, como na pré-renal, com urina sem achados	Sem melhora após expansão volêmica adequada em 24 horas	Terlipressina ou noradrenalina com albumina
Necrose tubular aguda	Choque séptico, infecção como PBE, ITU ou pneumonia, aminoglicosídeo ou contraste	Sedimento urinário com cilindros granulosos	Suporte e retirada do agente agressor
Lesão glomerular	Glomerulonefrite associada à hepatite C ou nefropatia por IgA	Proteinúria acima de 500 mg/dia ou mais de 50 hemácias por campo	Investigar o parênquima renal
Pós-renal	Bexigoma ou cálculo ureteral	Ultrassom de rins e vias urinárias	Desobstruir

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como diagnosticar e tratar a síndrome hepatorrenal, passo a passo

O roteiro da apostila diante da creatinina que sobe no cirrótico.

Estadie a IRA pelo KDIGO

Compare a creatinina com o valor estável mais baixo dos últimos 3 meses, ou de até 12 meses. Duas vezes o basal é estágio 2; três vezes, estágio 3. Na UNICAMP 2022 da apostila, a creatinina que passa de 0,8 para 1,7 mg/dL define o estágio 2.
Suspenda diuréticos e nefrotóxicos

Suspenda, sem apenas reduzir, diuréticos, betabloqueadores e drogas como AINEs, aminoglicosídeos e contraste iodado. Trate qualquer infecção e afaste choque séptico, hipovolêmico ou cardiogênico.
Afaste PBE pelo líquido ascítico

Calcule os polimorfonucleares: 250/mm³ ou mais é PBE e pede antibiótico. Na UNICAMP 2022, 420 leucócitos com 31% de neutrófilos dão cerca de 130 PMN, sem PBE e sem indicação de ceftriaxona.
Procure lesão estrutural e obstrução

Peça urina tipo 1, relação proteína/creatinina e ultrassom de rins e vias urinárias. Proteinúria acima de 500 mg/dia ou mais de 50 hemácias por campo apontam lesão do parênquima; bexigoma ou cálculo, causa pós-renal. Na SHR, a urina é inocente.
Faça a prova de volume

Expanda a volemia, classicamente com albumina 1 g/kg; a apostila registra que garantir a euvolemia, mesmo com cristaloide, já basta. Se a creatinina cair, era pré-renal. Sem melhora após expansão adequada em 24 horas, o diagnóstico é SHR.
Trate com vasoconstritor e albumina

Terlipressina é a primeira escolha, e a noradrenalina é a alternativa no CTI, com eficácia semelhante, sempre com albumina. Diuréticos e betabloqueadores seguem suspensos até a recuperação renal. Sem resposta, TIPS como ponte; a cura é o transplante hepático.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre síndrome hepatorrenal na prova

Para que serve a terlipressina?

A apostila a apresenta como a mesma droga da HDA varicosa, com o mesmo alvo, a vasoconstrição no território esplâncnico; na síndrome hepatorrenal, ela é a droga de escolha, associada à albumina. Na SHR, ela devolve à circulação efetiva o sangue represado no território esplâncnico e restaura a perfusão renal.

Qual o mecanismo de ação da terlipressina na síndrome hepatorrenal?

A terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico. Ao contrair os vasos dilatados pelo óxido nítrico, ela mobiliza o sangue represado e o devolve à circulação sistêmica, disponível para o rim, o que interrompe o ciclo de vasoconstrição renal. A albumina garante a euvolemia e ajuda a restaurar a perfusão do rim.

Quando indicar terlipressina na síndrome hepatorrenal?

Só depois de fechado o diagnóstico: suspensos diuréticos e nefrotóxicos, afastadas infecção, lesão estrutural e obstrução, e sem melhora com a expansão volêmica. Na UNICAMP 2022 da apostila, a alternativa que prescreve albumina e terlipressina está errada porque ainda não se provou que o rim não responde a volume; a resposta é suspender os diuréticos e prescrever albumina.

Como é a classificação KDIGO da IRA no cirrótico?

O International Club of Ascites adaptou o KDIGO. Estágio 1: aumento da creatinina de 0,3 mg/dL em 48 horas ou de 1,5 a 1,9 vezes o basal, ou diurese abaixo de 0,5 mL/kg/h por 6 a 12 horas. Estágio 2: 2 a 2,9 vezes o basal, ou essa diurese por 12 horas ou mais. Estágio 3: 3 vezes ou mais, creatinina de 4 mg/dL ou mais com aumento agudo de 0,3, diálise, diurese abaixo de 0,3 mL/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas.

Qual creatinina basal usar nos critérios KDIGO da IRA?

O valor estável mais baixo dos últimos 3 meses. Sem exame nesse período, pode-se usar um valor de até 12 meses atrás. Sem nenhum valor prévio, a apostila orienta comparar a creatinina da admissão com a evolução nas 48 horas seguintes.

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Cirurgia Geral
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Médico pela PUC-SP. Aprovado em Cirurgia Geral: HIAE. Residente de Cirurgia Geral no HIAE.
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Paulo Tonaco
Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, PSU-MG, Odilon Behrens, ISCMBH. Pediatra pelo FHEMIG.
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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
Pediatria
Roberto Guimarães
Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
Ginecologia e Obstetrícia
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Médica pela UNIFESP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
Medicina Preventiva
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
Oftalmologia
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
Flávio Moura
Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
Ortopedia
Giovani Pacífico
Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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