Apostila gratuita · 46 páginas

Hiponatremia e hipernatremia: classificação, correção e cálculos

Q: Quando a hiponatremia é grave?

Pela faixa do Miller usada na apostila, a hiponatremia é grave com sódio abaixo de 120 mEq/L, quando podem surgir convulsões generalizadas, coma, parada cardiorrespiratória e herniação cerebral. O risco depende também do tempo: a forma aguda, com menos de 48 horas, é emergência neurológica porque o neurônio não teve tempo de se adaptar à hipo-osmolaridade.

Q: O que é SIADH?

É a síndrome da antidiurese inapropriada: liberação contínua de ADH sem estímulo osmótico ou hemodinâmico, comum após neurocirurgia e TCE e como síndrome paraneoplásica, com destaque para o câncer de pulmão de pequenas células. Causa hiponatremia euvolêmica com urina concentrada, acima de 100 mOsm/kg, e sódio urinário acima de 20 mEq/L. A primeira linha é a restrição hídrica; vaptans, a segunda.

Q: Como calcular a osmolaridade plasmática?

A fórmula da apostila é 2 × Na + glicose/18 + ureia/6; o sódio vai multiplicado por 2 para incluir os ânions que o acompanham. Na literatura americana, usa-se o BUN, com divisor 2,8. A osmolaridade efetiva, ou tonicidade, tira a ureia, que atravessa as membranas livremente. A osmolalidade medida normal vai de 285 a 295 mOsm/kg.

Q: Como corrigir a hipernatremia?

Reponha água livre, de preferência por via oral ou enteral; na via venosa, use soro glicosado 5% ou NaCl 0,45%, com 77 mEq/L de sódio. O déficit de água livre é ACT × (Na medido / Na desejado − 1), e o sódio cai no máximo 10 mEq/L em 24 horas, para não causar edema cerebral. No diabetes insipidus central, a desmopressina é a primeira linha.

Q: O que é mielinólise pontina?

É a síndrome de desmielinização osmótica: na correção rápida da hiponatremia, sobretudo da crônica, os neurônios já adaptados perdem água de forma abrupta e a bainha de mielina da ponte se desintegra. Aparece de 2 a 6 dias após a correção, com quadriparesia, disfagia, disartria, convulsões, coma e até óbito. A prevenção é subir o sódio no máximo 10 mEq/L em 24 horas.

Q: Desidratação causa hiponatremia ou hipernatremia?

Depende da proporção entre as perdas. Quando a perda de água predomina, como na diurese osmótica ou nas perdas cutâneas, surge hipernatremia; quando a perda de sódio é maior, como na diarreia secretora ou com diuréticos, pode surgir hiponatremia. Perdas proporcionais mantêm o sódio normal: a concentração sérica depende da relação entre sódio e água e não reflete, necessariamente, o sódio corporal total.

Q: O material é gratuito mesmo?

Sim. Você preenche um formulário curto e recebe o PDF completo, sem custo e sem período de teste. Pedimos os dados para saber quem estuda com a gente e avisar quando sair material novo.

Q: Preciso ser aluno da Anest-Review para baixar?

Não. A biblioteca é aberta a médicos em especialização em anestesiologia e a anestesiologistas, com ou sem matrícula nos cursos da Anest-Review.

Osmolaridade efetiva, classificação da hiponatremia hipotônica pela volemia e pelo sódio urinário, SIADH, bolus de NaCl 3%, fórmula de Adrogué-Madias, déficit de sódio e de água livre, diabetes insipidus e o limite de 10 mEq/L em 24 horas, com seis questões comentadas.

PDF de 9,2 MB. Gratuito.

Capa da apostila Distúrbios hidroeletrolíticos, parte 1: hiponatremia, hipernatremia e osmolaridade em um tablet

Formato: Apostila · 46 páginas
Área da prova: Fisiologia e clínica
Produzido por: Equipe Anest-Review
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de hiponatremia cobre

Da fisiologia dos compartimentos ao cálculo do volume de solução, com os conceitos que o material aponta como os mais cobrados nas provas e o raciocínio do anestesiologista no perioperatório.

Classificação pela volemia e sódio urinário

Hiponatremia hipovolêmica com perdas renais ou extrarrenais, euvolêmica (SIADH e polidipsia primária) e hipervolêmica, com o fluxograma da equipe, a pseudo-hiponatremia, a forma hipertônica da hiperglicemia e a síndrome cerebral perdedora de sal.
Cálculos de NaCl 3% e água livre

Fórmula de Adrogué-Madias, déficit de sódio e déficit de água livre resolvidos em casos: 793 mL ou 584 mL de NaCl 3% para subir 10 mEq/L em 24 horas, 1,8 L ou 1,93 L de soro glicosado 5% para baixar 10.
Seis questões comentadas com gabarito

ADH no trauma torácico, hiponatremia hipervolêmica no pré-operatório de tumor cerebral, hiponatremia hipertônica, déficit de sódio, diabetes insipidus central após fratura de base de crânio e déficit de água livre, cada uma com comentário.

Sumário

O que tem dentro das 46 páginas

As seções na ordem da apostila, do resumo em 1 minuto ao manejo da hipernatremia.

01Resumo em 1 minuto: conceitos e fórmulas mais cobrados
02Água corporal total por idade, sexo e composição corporal
03Compartimentos LIC e LEC, eletrólitos de cada um e a Na+/K+ ATPase
04Osmose, osmolaridade e osmolalidade
05Cálculo da osmolaridade plasmática e da osmolaridade efetiva
06Regulação da osmolaridade: sede, ADH e aquaporina-2
07Distúrbios do sódio: concentração sérica e sódio corporal total
08Hiponatremia: gravidade, pseudo-hiponatremia e forma hipertônica
09Fisiopatologia celular e adaptação neuronal
10Classificação e etiologias: hipovolêmica, hipervolêmica e euvolêmica
11SIADH, polidipsia primária e síndrome cerebral perdedora de sal
12Manejo da hiponatremia e síndrome de desmielinização osmótica
13Cálculo do volume de NaCl 3%: Adrogué-Madias e déficit de sódio
14Hipernatremia: fisiopatologia e diagnóstico diferencial do déficit de água livre
15Diabetes insipidus central e nefrogênico
16Manejo da hipernatremia: Adrogué-Madias e déficit de água livre

Página interna da apostila sobre Distúrbios hidroeletrolíticos, parte 1: hiponatremia, hipernatremia e osmolaridade — Página da apostila: tratamento da hiponatremia crônica e da sintomática, bolus de NaCl 3% e o limite de 10 mEq/L em 24 horas contra a mielinólise pontina.

Como corrigir a hiponatremia sem causar mielinólise pontina?

A hiponatremia, sódio plasmático abaixo de 135 mEq/L, é corrigida conforme os sintomas e o tempo de instalação. Sintomas graves pedem bolus de 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos, repetível até 3 vezes; na forma crônica assintomática, trata-se a causa. O sódio sobe no máximo 10 mEq/L em 24 horas, para evitar a desmielinização osmótica.

Antes de corrigir, confirme que a hiponatremia é hipotônica: a osmolaridade efetiva é 2 × Na + glicose/18, sem a ureia. A pseudo-hiponatremia da hiperlipidemia ou da hiperproteinemia grave é erro laboratorial, e na forma hipertônica a glicose ou o manitol puxam água das células: a cada 100 mg/dL de glicose acima de 100, o sódio medido cai cerca de 2 mEq/L.

A hiponatremia hipotônica é classificada pela volemia e pelo sódio urinário. Na hipovolêmica, sódio urinário abaixo de 20 mEq/L indica perda extrarrenal e acima de 20, perda renal, como diuréticos e doença de Addison. Na SIADH, a urina fica inadequadamente concentrada, acima de 100 mOsm/kg, com sódio urinário acima de 20; na polidipsia primária, fica abaixo de 100 mOsm/kg.

Com menos de 48 horas de instalação, o neurônio não tem tempo de exportar solutos, e o edema cerebral pode levar a herniação; na forma crônica, o cérebro já adaptado sofre mais com a correção rápida. A síndrome de desmielinização osmótica aparece de 2 a 6 dias depois, com quadriparesia, paralisia pseudobulbar, convulsões e coma.

Para dosar a salina, a apostila usa a fórmula de Adrogué-Madias, ΔNa = (Na da solução − Na do paciente) / (ACT + 1), com NaCl 3% a 513 mEq/L. No Sr. José, de 75 anos e 60 kg, com sódio de 120, 1 litro elevaria 12,6 mEq/L: o teto é 793 mL em 24 horas, ou 584 mL pela fórmula do déficit de sódio.

Página da apostila Distúrbios hidroeletrolíticos, parte 1: hiponatremia, hipernatremia e osmolaridade

Comparativo

Hiponatremia e hipernatremia pela volemia: causas e conduta

As seis formas descritas na apostila, com o sódio urinário que separa as perdas renais das extrarrenais e a conduta de cada uma.

Classificação dos distúrbios do sódio pelo status volêmico; a hiponatremia da tabela é a hipotônica, depois de excluídas a pseudo-hiponatremia e a forma hipertônica. Fonte: apostila Anest-Review, “Distúrbios hidroeletrolíticos, parte 1: hiponatremia, hipernatremia e osmolaridade”.
Distúrbio	Volemia e urina	Causas na apostila	Conduta na apostila
Hiponatremia hipovolêmica	Perda de sódio maior que a de água; sódio urinário < 20 mEq/L nas perdas extrarrenais e > 20 mEq/L nas renais	Diarreia, vômitos, terceiro espaço e queimaduras; diuréticos, doença de Addison e síndrome cerebral perdedora de sal	Hidratação: restabelecer a volemia corta o estímulo hemodinâmico à secreção de ADH
Hiponatremia euvolêmica	Sem desidratação nem edema; SIADH com osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg e sódio urinário > 20 mEq/L; polidipsia primária com urina < 100 mOsm/kg	SIADH após neurocirurgia ou TCE e no câncer de pulmão de pequenas células; polidipsia primária acima de 12-15 L/dia	SIADH: restrição de água livre, visando reduzir 0,5 a 1,0 L/dia da água corporal total; vaptans em segunda linha
Hiponatremia hipervolêmica	Sódio corporal aumentado com ganho maior de água; sódio urinário < 20 mEq/L na ICC e na cirrose, > 20 mEq/L na insuficiência renal	Insuficiência cardíaca, cirrose e insuficiência renal aguda ou crônica	Restrição de fluidos e tratamento otimizado da doença de base; considerar vaptans
Hipernatremia hipovolêmica	Perda de água maior que a de sódio; sódio urinário > 20 mEq/L nas causas renais e < 20 mEq/L nas extrarrenais	Diuréticos de alça e diurese osmótica (glicosúria, ureia, manitol); diarreia, vômitos, sonda nasogástrica, queimaduras e sudorese	Hidratar e corrigir a causa; soluções hipotônicas para o déficit de água
Hipernatremia euvolêmica	Perda isolada de água livre; no diabetes insipidus, poliúria > 250 a 300 mL/h e urina < 300 mOsm/kg	Perdas insensíveis (febre, hiperventilação com gases anestésicos não umidificados) e diabetes insipidus central ou nefrogênico	Soluções hipotônicas; no diabetes insipidus central, DDAVP em primeira linha
Hipernatremia hipervolêmica	Ganho real de sódio, com edema periférico, PVC elevada e estertores	NaCl 3% ou 7,5%, bicarbonato de sódio 8,4% e hiperaldosteronismo primário	Interromper o sódio exógeno; furosemida com soluções hipotônicas, segundo o Miller

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como abordar a hiponatremia, passo a passo

O raciocínio na ordem em que a apostila ensina, da confirmação da hipotonicidade ao controle do sódio nas primeiras 24 horas.

Confirme a hipotonicidade

Calcule a osmolaridade efetiva, 2 × Na + glicose/18, e exclua a pseudo-hiponatremia da hiperlipidemia ou do mieloma múltiplo e a hiponatremia hipertônica da hiperglicemia grave ou do manitol. Na síndrome da RTU de próstata, a água absorvida tende à hipotonicidade, mas glicina e manitol podem manter a osmolaridade perto do normal.
Classifique pela volemia

Use história, turgor da pele, perfusão periférica, pressão arterial, PVC e sódio urinário. Hipovolêmica: abaixo de 20 mEq/L nas perdas extrarrenais, acima de 20 nas renais. Euvolêmica: SIADH ou polidipsia primária, separadas pela osmolaridade urinária de 100 mOsm/kg. Hipervolêmica: ICC, cirrose e insuficiência renal.
Defina gravidade e cronicidade

Pelo Miller, a hiponatremia é grave abaixo de 120 mEq/L. Cefaleia, náuseas, confusão e letargia refletem edema cerebral; convulsões, coma e sinais de herniação são sintomas graves. Instalação em menos de 48 horas é aguda; acima disso, ou com duração desconhecida, trate como crônica.
Trate o sintoma grave como emergência

Faça bolus de 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos, repetível até 3 vezes, para elevar o sódio de 2 a 3 mEq/L. Revertidos os sintomas, interrompa a salina hipertônica. Com sintomas moderados, infunda NaCl 3% a 1 mL/kg/h, até 1 mEq/L por hora nas primeiras 3-4 horas.
Na forma crônica, trate a causa

Sem sintomas graves, a princípio não se administra sódio. Hipovolêmica: hidratação, que corta o estímulo ao ADH. SIADH: restrição de água livre, visando reduzir 0,5 a 1,0 L/dia da água corporal total, com vaptans em segunda linha. Hipervolêmica: restrição de fluidos e tratamento otimizado da insuficiência cardíaca ou da cirrose.
Calcule o volume de salina

Pela fórmula de Adrogué-Madias, ΔNa = (Na da solução − Na do paciente) / (ACT + 1); pelo déficit de sódio, ACT × variação desejada. O NaCl 3% tem 513 mEq/L. A ACT é 60% do peso no homem jovem e 50% na mulher jovem e no idoso; no obeso, use peso ideal ou 45%.
Respeite o limite e monitorize

Suba no máximo 10 mEq/L em 24 horas; fontes conservadoras sugerem 8 em etilistas crônicos e desnutridos. Dose o sódio a cada 4-6 horas e após cada bolus. Se subir rápido demais, suspenda a salina, passe a soro glicosado 5% e dê desmopressina de 2 a 4 mcg IV a cada 6 a 8 horas.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre hiponatremia e hipernatremia

Quando a hiponatremia é grave?

Pela faixa do Miller usada na apostila, a hiponatremia é grave com sódio abaixo de 120 mEq/L, quando podem surgir convulsões generalizadas, coma, parada cardiorrespiratória e herniação cerebral. O risco depende também do tempo: a forma aguda, com menos de 48 horas, é emergência neurológica porque o neurônio não teve tempo de se adaptar à hipo-osmolaridade.

O que é SIADH?

É a síndrome da antidiurese inapropriada: liberação contínua de ADH sem estímulo osmótico ou hemodinâmico, comum após neurocirurgia e TCE e como síndrome paraneoplásica, com destaque para o câncer de pulmão de pequenas células. Causa hiponatremia euvolêmica com urina concentrada, acima de 100 mOsm/kg, e sódio urinário acima de 20 mEq/L. A primeira linha é a restrição hídrica; vaptans, a segunda.

Como calcular a osmolaridade plasmática?

A fórmula da apostila é 2 × Na + glicose/18 + ureia/6; o sódio vai multiplicado por 2 para incluir os ânions que o acompanham. Na literatura americana, usa-se o BUN, com divisor 2,8. A osmolaridade efetiva, ou tonicidade, tira a ureia, que atravessa as membranas livremente. A osmolalidade medida normal vai de 285 a 295 mOsm/kg.

Como corrigir a hipernatremia?

Reponha água livre, de preferência por via oral ou enteral; na via venosa, use soro glicosado 5% ou NaCl 0,45%, com 77 mEq/L de sódio. O déficit de água livre é ACT × (Na medido / Na desejado − 1), e o sódio cai no máximo 10 mEq/L em 24 horas, para não causar edema cerebral. No diabetes insipidus central, a desmopressina é a primeira linha.

O que é mielinólise pontina?

É a síndrome de desmielinização osmótica: na correção rápida da hiponatremia, sobretudo da crônica, os neurônios já adaptados perdem água de forma abrupta e a bainha de mielina da ponte se desintegra. Aparece de 2 a 6 dias após a correção, com quadriparesia, disfagia, disartria, convulsões, coma e até óbito. A prevenção é subir o sódio no máximo 10 mEq/L em 24 horas.

Desidratação causa hiponatremia ou hipernatremia?

Depende da proporção entre as perdas. Quando a perda de água predomina, como na diurese osmótica ou nas perdas cutâneas, surge hipernatremia; quando a perda de sódio é maior, como na diarreia secretora ou com diuréticos, pode surgir hiponatremia. Perdas proporcionais mantêm o sódio normal: a concentração sérica depende da relação entre sódio e água e não reflete, necessariamente, o sódio corporal total.

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