Doença hemorroidária e fissura anal: classificação de Goligher, ligadura elástica, hemorroidectomia e esfincterotomia lateral interna

Pela classificação de Goligher, que vale só para a hemorroida interna, são quatro. No grau I há sangramento sem prolapso; no II, prolapso com redução espontânea; no III, prolapso que exige redução manual; no IV, prolapso permanente e irredutível. O grau orienta a conduta, do tratamento clínico à hemorroidectomia.

Depois de 72 horas, em geral sim: o pico inflamatório passou, a dor está em regressão e o organismo já iniciou a reabsorção espontânea do trombo. Por isso, nessa fase a conduta é conservadora, com analgésicos, anti-inflamatórios, banho de assento morno e laxantes formadores de bolo fecal. Antes de 72 horas, a apostila indica excisão local sob anestesia local para alívio imediato.

O tratamento indicado é a hemorroidectomia excisional, que resseca os coxins doentes com ligadura do pedículo vascular. Entre as técnicas, a hemorroidectomia tem a menor taxa de recidiva a longo prazo, ao custo de dor pós-operatória significativa. Na UNESP 2023 da apostila, o botão hemorroidário com origem acima da linha pectínea, prolapsado e sem redução manual é hemorroida interna grau IV, com indicação de hemorroidectomia.

Na técnica de Milligan-Morgan, aberta e a mais realizada no Brasil, as feridas no anoderma ficam abertas e cicatrizam por segunda intenção, separadas por pontes mucocutâneas que evitam estenose. Na de Ferguson, fechada e mais popular nos Estados Unidos, as feridas são suturadas e cicatrizam por primeira intenção, um pouco mais rápido, com risco de deiscência. O mnemônico da apostila é Milligan-Morgan, Mesmo Aberta, e Ferguson, Fechada.

A primeira linha é clínica: fibras de 25 a 30 g por dia com psyllium, 2 a 3 litros de água, banho de assento morno 2 a 3 vezes ao dia, analgesia e vasodilatador tópico, diltiazem 2% ou nifedipino 0,2%. Na fissura crônica que não cicatriza após 6 a 8 semanas de tratamento bem conduzido, a cirurgia padrão-ouro é a esfincterotomia lateral interna.

A apostila cita a toxina botulínica como alternativa à esfincterotomia nos pacientes com risco aumentado de incontinência, como idosos, multíparas com laceração obstétrica e portadores de diarreia crônica. Nesses casos, a orientação é esgotar o tratamento clínico ou considerar a toxina, já que a principal complicação da cirurgia é a incontinência a flatos e fezes.

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