Apostila gratuita · 21 páginas

Abdome agudo perfurativo: sinal de Jobert, pneumoperitônio e patch de Graham na úlcera perfurada

As três fases da peritonite, úlcera duodenal e gástrica, AINEs e corticoide, Boerhaave e outras causas, abdome em tábua, sinal de Jobert e o falso positivo de Chilaiditi, raio X em ortostase, incidência de Laurell, sinal de Rigler, patch de Graham, biópsia, tratamento conservador e erradicação do H. pylori. Duas questões comentadas, FAMEMA 2021 e SES-PE 2021.

PDF de 3,0 MB. Gratuito.

Capa da apostila Abdome agudo perfurativo: da úlcera perfurada ao patch de Graham em um tablet

Formato: Apostila · 21 páginas
Área da prova: Cirurgia Geral · Abdome agudo
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de abdome agudo perfurativo cobre

Da dor em facada ao tratamento do H. pylori, com o raciocínio que a banca cobra na úlcera perfurada.

Jobert, Chilaiditi e pneumoperitônio

Timpanismo no lugar da macicez hepática sugere ar livre; a interposição de cólon do Chilaiditi imita o achado. Raio X de tórax em ortostase, Laurell e TC confirmam.
Duodenal ou gástrica muda tudo

Na duodenal, rafia com patch de Graham e lavagem, sem necessidade de biópsia. Na gástrica, biópsia da borda e endoscopia de controle, pelo risco de adenocarcinoma ulcerado.
Duas questões comentadas

FAMEMA 2021, sobre o quadro clínico dos tipos de abdome agudo, e SES-PE 2021, sobre a conduta na perfuração duodenal, com gabarito e comentário das alternativas.

Sumário

O que tem dentro das 21 páginas

Da fisiopatologia ao pós-operatório, na ordem em que a apostila ensina.

01O que mais cai em prova: o que a banca cobra
02Fisiopatologia: as três fases da peritonite
03Etiologias: úlcera duodenal e úlcera gástrica
04AINEs, corticoides e tabagismo
05Outras causas: Boerhaave, corpo estranho, iatrogenia e infecções
06Quadro clínico: a dor em facada e a pegadinha do apêndice
07Exame físico: abdome em tábua, sinal de Jobert e sinal de Chilaiditi
08Questão estratégica: quadro clínico
09Diagnóstico por imagem: raio X em ortostase, Laurell e TC
10Raio X em supino: sinal de Rigler e ligamento falciforme
11Tratamento cirúrgico: ulcerorrafia com patch de Graham
12Úlcera duodenal ou gástrica: biópsia e gastrectomia na urgência
13Questão estratégica: técnica cirúrgica
14Tratamento conservador: critérios e protocolo
15Pós-operatório e seguimento: H. pylori e endoscopia de controle
16Revisão final, resumo em 1 minuto e prescrição pós-operatória

Página interna da apostila sobre Abdome agudo perfurativo: da úlcera perfurada ao patch de Graham — Página da apostila: o sinal de Jobert na percussão do hipocôndrio direito e o sinal de Chilaiditi, a interposição de cólon que simula pneumoperitônio no raio X.

O que é o sinal de Jobert?

O sinal de Jobert é a substituição da macicez hepática por timpanismo à percussão do hipocôndrio direito. Na prova, Jobert presente indica pneumoperitônio, o ar livre na cavidade, e a apostila o trata como o sinal semiológico mais importante do abdome agudo perfurativo.

A explicação é anatômica. Normalmente, o fígado fica colado na parede abdominal anterior. Quando uma víscera oca perfura, o ar escapa e, com o paciente em decúbito dorsal, sobe e se aloja entre o fígado e a parede, trocando o som maciço pelo timpânico.

O falso positivo clássico é o sinal de Chilaiditi: em idosos, emagrecidos ou pacientes com DPOC, uma alça de cólon, em geral o transverso, se interpõe entre o fígado e o diafragma e dá timpanismo sem perfuração. Raio X ou TC resolvem: no Chilaiditi aparecem as haustrações do cólon; no pneumoperitônio, só ar livre e liso desenhando a cúpula diafragmática.

Confirme o ar livre com raio X de tórax em ortostase. Se o paciente não fica em pé, peça a incidência de Laurell, em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais.

Página da apostila Abdome agudo perfurativo: da úlcera perfurada ao patch de Graham

Comparativo

Úlcera duodenal ou gástrica perfurada: o que muda na conduta

O endereço da úlcera muda a cirurgia, a biópsia e o seguimento.

Úlcera duodenal e úlcera gástrica perfuradas, lado a lado. Fonte: apostila Med-Review R1, “Abdome agudo perfurativo”.
Aspecto	Úlcera duodenal	Úlcera gástrica
Localização típica	Parede anterior do bulbo duodenal	Pequena curvatura, na incisura angularis
Associação	H. pylori em mais de 90% dos casos	H. pylori, AINEs e tabagismo
Risco de malignidade	Virtualmente zero	Existente: o adenocarcinoma ulcerado simula úlcera benigna a olho nu
Conduta na cirurgia	Rafia com patch de Graham e lavagem; biópsia não é necessária	Rafia com patch de Graham e biópsia da borda da úlcera
Endoscopia de controle	Não é estritamente necessária se o paciente fica assintomático após tratar o H. pylori	Obrigatória, para confirmar a cicatrização e repetir biópsias

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como conduzir a úlcera perfurada, passo a passo

Da suspeita clínica ao tratamento da causa, como a apostila organiza.

Reconheça a dor em facada

Início súbito e explosivo no epigástrio, que logo se generaliza; o paciente fica imóvel, com abdome em tábua por rigidez involuntária. Entre 2 e 12 horas, a dor pode melhorar com a diluição do ácido, mas a rigidez persiste.
Percuta o hipocôndrio direito

Timpanismo no lugar da macicez hepática é o sinal de Jobert e sugere pneumoperitônio. Em idoso, emagrecido ou com DPOC, considere o falso positivo de Chilaiditi.
Procure o ar livre na imagem

Comece pelo raio X de tórax em ortostase, atrás de ar subdiafragmático em lâmina de foice. Sem ortostase, faça Laurell; no raio X em supino, procure o sinal de Rigler. A TC é o padrão-ouro e fica para a dúvida ou o planejamento.
Feche com patch de Graham

Rafia primária, epíplon vascularizado sobre a perfuração e lavagem da cavidade. Vagotomia e ressecções ficam fora da urgência; gastrectomia só em úlceras gigantes ou com suspeita forte de malignidade em paciente estável.
Biopsie a úlcera gástrica

A duodenal é virtualmente sempre benigna e, em regra, dispensa biópsia. A gástrica pode ser adenocarcinoma ulcerado: biópsia da borda e, se vier câncer, gastrectomia oncológica em segundo tempo.
Trate o H. pylori

A cirurgia trata a complicação, não a causa: erradique o H. pylori com claritromicina, amoxicilina e IBP em dose dobrada por 14 dias. O tratamento conservador fica restrito ao paciente estável, com perfuração bloqueada e sem vazamento no exame contrastado.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre abdome agudo perfurativo na prova

O que é pneumoperitônio?

É a presença de ar livre na cavidade peritoneal, fora da alça, sinal de perfuração de víscera oca. No raio X de tórax em ortostase, aparece como faixa radiolucente abaixo da cúpula diafragmática, em lâmina de foice, separando o fígado do diafragma. No exame físico, a pista é o sinal de Jobert.

Quais as causas de pneumoperitônio?

No abdome agudo perfurativo, a causa número 1 é a úlcera péptica, com a duodenal à frente da gástrica. A apostila cita ainda corpo estranho, como espinha de peixe ou palito, perfuração iatrogênica após colonoscopia ou CPRE e perfurações infecciosas, por CMV no imunossuprimido e por febre tifoide.

Como é o tratamento do pneumoperitônio por úlcera perfurada?

A regra é a cirurgia, aberta ou por videolaparoscopia: rafia com patch de Graham e lavagem da cavidade, seguidas da erradicação do H. pylori. O tratamento conservador, com sonda nasogástrica, jejum, antibiótico e IBP, fica para o paciente estável com perfuração bloqueada e sem vazamento de contraste hidrossolúvel.

O que causa úlcera perfurada?

O H. pylori está presente em mais de 90% das úlceras duodenais. Fora dele, a apostila aponta os AINEs, principal fator de risco no idoso sem história de gastrite, a associação de corticoide com AINE, que ainda mascara a peritonite, e o tabagismo, que dificulta a cicatrização e aumenta a recidiva.

O que significa sinal de Jobert positivo?

Significa timpanismo onde deveria haver macicez hepática, e na prova aponta para pneumoperitônio. O cuidado é com o sinal de Chilaiditi, em que uma alça de cólon entre o fígado e o diafragma dá o mesmo timpanismo sem perfuração; a imagem mostra as haustrações.

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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
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Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
Ortopedia
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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