Apostila gratuita · 24 páginas

REMIT: fases ebb e flow, hormônios do estresse, citocinas, síndrome PICS e modulação pelo ACERTO e ERAS

Vias de aferência neural e humoral, fase ebb, fase flow e fase anabólica, cortisol, catecolaminas, glucagon, GH sem IGF-1, ADH e aldosterona, síndrome do doente eutireoidiano, TNF-alfa, IL-1, IL-6 e IL-10, proteínas de fase aguda, metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, síndrome PICS e modulação pelo bloqueio do neuroeixo, cirurgia minimamente invasiva e ACERTO/ERAS. Duas questões comentadas: PSU/MG 2025 e USP/RP 2025.

PDF de 2,7 MB. Gratuito.

Capa da apostila REMIT: resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma em um tablet

Formato: Apostila · 24 páginas
Área da prova: Cirurgia Geral · Perioperatório
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de REMIT cobre

Do primeiro sinal que avisa o hipotálamo ao doente crítico crônico, com os paradoxos hormonais que a banca cobra.

Fase ebb e fase flow

Ebb nas primeiras 24 a 48 horas, com hipovolemia, vasoconstrição e consumo de oxigênio reduzido. Flow depois da reanimação, com hipermetabolismo, hiperdinamismo e catabolismo intenso.
O perfil hormonal de prova

Cortisol, catecolaminas, glucagon, ADH, aldosterona e GH elevados. Insulina com ação periférica bloqueada pela resistência, e GH sem ação anabólica pela queda do IGF-1.
Duas questões comentadas

PSU/MG 2025, sobre as alterações da fase inicial, e USP/RP 2025, sobre a febre no segundo dia de pós-operatório, com gabarito e comentário de cada alternativa.

Sumário

O que tem dentro das 24 páginas

Da via de aferência à modulação no perioperatório, na ordem em que a apostila ensina.

01O que mais cai em prova: o quadro de revisão
02Contexto clínico e o propósito biológico da REMIT
03Vias de aferência neural e humoral
04Fase ebb, fase flow e fase de recuperação anabólica
05Hipermetabolismo e catabolismo obrigatório
06Hormônios contrarreguladores: cortisol, catecolaminas, glucagon e GH
07Retenção hídrica: ADH e aldosterona
08Insulina e síndrome do doente eutireoidiano
09Questão estratégica: resposta endócrino-metabólica ao trauma
10Citocinas pró-inflamatórias e proteínas de fase aguda
11Resposta anti-inflamatória compensatória: IL-10 e TGF-beta
12Metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios
13Questão estratégica: febre precoce no pós-operatório
14Síndrome PICS: inflamação persistente, imunossupressão e catabolismo
15Modulação da REMIT: neuroeixo, cirurgia minimamente invasiva, fluidos, realimentação e analgesia
16Revisão final e resumo em 1 minuto

Página interna da apostila sobre REMIT: resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma — Página da apostila: ADH e aldosterona na retenção hídrica do trauma, com as ilustrações das aquaporinas no ducto coletor e do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

O que é REMIT na medicina?

REMIT é a resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma: a reação programada do organismo a uma agressão cirúrgica ou traumática para mobilizar energia, reter líquidos e priorizar a perfusão de cérebro e coração, mesmo à custa da massa muscular periférica.

O aviso chega ao hipotálamo por duas vias. A neural, mais rápida, leva os impulsos dolorosos dos nociceptores e os sinais dos barorreceptores; a humoral leva o TNF-alfa, a IL-1 e a IL-6 liberados no local da lesão, que alcançam o cérebro por regiões sem barreira hematoencefálica e estimulam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

A resposta segue em fases. A ebb dura em média 24 a 48 horas, com hipovolemia, vasoconstrição e consumo de oxigênio reduzido. Após a reanimação vem a flow, hipermetabólica e catabólica, e por fim a fase anabólica, com predomínio de insulina, GH e IGF-1 e balanço nitrogenado de novo positivo.

No trauma, a quebra de proteína é obrigatória: a oferta de glicose venosa atenua o catabolismo, mas não o bloqueia até que a causa da inflamação seja resolvida.

Comparativo

Os hormônios da REMIT: o que sobe, o que cai e por quê

Cada hormônio tem um efeito e uma pegadinha conhecida da banca.

Alterações hormonais na resposta ao trauma. Fonte: apostila Med-Review R1, “REMIT: resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma”.
Hormônio	Na REMIT	Efeito principal	Pista na prova
Cortisol	Elevado, em proporção à gravidade do trauma	Proteólise, lipólise, gliconeogênese e resistência à insulina	É o maestro da resposta, liberado pelo eixo HHA via ACTH
Catecolaminas	Elevadas em segundos	Vasoconstrição, taquicardia, inotropismo e glicogenólise	A noradrenalina inibe a secreção de insulina
GH	Elevado	Hiperglicemiante e lipolítico	Sem ação anabólica: a resistência hepática ao GH derruba o IGF-1
ADH e aldosterona	Elevados	Retenção de água e sódio, com excreção de potássio e H+	Oligúria funcional no pós-operatório e tendência à alcalose metabólica hipocalêmica
Insulina	Ação periférica inibida pela resistência	Hiperglicemia do estresse	Catecolaminas, cortisol e TNF-alfa impedem a translocação do GLUT-4
Hormônios tireoidianos	T3 baixo e T3 reverso elevado	Menor taxa metabólica e menor consumo de oxigênio	Síndrome do doente eutireoidiano: adaptação, sem reposição hormonal

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como modular a REMIT no perioperatório, passo a passo

As medidas da apostila, do jejum à analgesia, que reduzem a resposta ao trauma cirúrgico.

Abrevie o jejum

Pelos protocolos ACERTO e ERAS, o jejum pré-operatório cai para 2 horas, com carboidrato complexo (maltodextrina). É o primeiro item da combinação que reduz internação e complicações.
Bloqueie a via neural

Peridural ou raquianestesia, associada à anestesia geral ou mantida no pós-operatório, interrompe os impulsos dolorosos e previne a descarga de catecolaminas e o pico de cortisol e glucagon. O bloqueio do neuroeixo não atua sobre a via humoral.
Reduza a via humoral

Videolaparoscopia e cirurgia robótica diminuem a agressão tecidual e a liberação de TNF-alfa, IL-1 e IL-6. Atenuam, mas não eliminam a REMIT, e o pneumoperitônio com CO₂ traz alterações hemodinâmicas próprias.
Mire a euvolemia

A terapia de fluidos guiada por metas substituiu a hidratação venosa liberal. Sobrecarga de água e sódio causa edema de alça, prolonga o íleo, prejudica a cicatrização das anastomoses e a oxigenação tecidual.
Realimente cedo

Oferta oral ou enteral nas primeiras 12 a 24 horas, mesmo após anastomose digestiva, sem esperar flatos ou ruídos hidroaéreos. O alimento no lúmen mantém o trofismo das vilosidades e previne a translocação bacteriana.
Poupe opioides

Analgesia multimodal com dipirona, AINEs quando não houver contraindicação, anestésicos locais e bloqueios como o TAP block. Opioides em excesso causam depressão respiratória, náuseas, retenção urinária e íleo paralítico.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre REMIT na prova

Qual a diferença entre a fase ebb e a fase flow?

A ebb é a fase inicial de choque, com hipovolemia, vasoconstrição, queda do débito cardíaco e redução do consumo de oxigênio e do gasto energético, e dura em média 24 a 48 horas. A flow começa após a reanimação, com débito cardíaco aumentado, febre, hipermetabolismo e catabolismo, e dura de poucos dias a semanas, conforme a gravidade da lesão.

O que é a síndrome do eutireoideo doente?

É a alteração tireoidiana da REMIT, também chamada síndrome do T3 baixo. As citocinas, como a IL-6, inibem a 5'-desiodase tipo 1, que converte T4 em T3, e o T4 é desviado para T3 reverso, inativo. É uma adaptação para reduzir a taxa metabólica, e a apostila é clara: não se repõe hormônio tireoidiano.

Quais são as proteínas de fase aguda?

Sob o estímulo da IL-6, o fígado aumenta as positivas, como PCR, fibrinogênio e ferritina, e reduz as negativas, como albumina, transferrina e pré-albumina. Por isso a albumina baixa no pós-operatório imediato não reflete desnutrição aguda: reflete o desvio da síntese hepática e o extravasamento para o terceiro espaço.

Por que o balanço nitrogenado fica negativo no trauma?

Cortisol e citocinas ativam a via ubiquitina-proteassoma no músculo, que libera alanina e glutamina para a gliconeogênese e para enterócitos e células imunes. O nitrogênio vira ureia e sai na urina: a perda pode chegar a 20 gramas de nitrogênio por dia, o equivalente a cerca de 500 gramas de massa muscular.

Como modular a resposta ao trauma cirúrgico?

Com a combinação dos protocolos ACERTO e ERAS: jejum abreviado com carboidrato, cirurgia minimamente invasiva para reduzir a via humoral, bloqueio do neuroeixo para interromper a via neural, fluidos para euvolemia, realimentação precoce e analgesia poupadora de opioides.

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Médico pela PUC-SP. Aprovado em Cirurgia Geral: HIAE. Residente de Cirurgia Geral no HIAE.
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Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, PSU-MG, Odilon Behrens, ISCMBH. Pediatra pelo FHEMIG.
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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
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Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
Ortopedia
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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