Apostila gratuita · 50 páginas

Choque circulatório: perfusão, lactato e fluidorresponsividade

Choque como hipóxia celular, DO2 e CaO2, SvO2 e SvcO2, gap de CO2, quociente respiratório, hiperlactatemia tipo A e B, curva DO2 x VO2, Frank-Starling e os testes de fluidorresponsividade: PLR, prova volêmica, ΔPP, VVS, EEOT e veia cava. Duas questões comentadas.

PDF de 11,0 MB. Gratuito.

Capa da apostila Choque, parte 1: perfusão, oferta de oxigênio e fluidorresponsividade em um tablet

Formato: Apostila · 50 páginas
Área da prova: Fisiologia e clínica
Produzido por: Equipe Anest-Review
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de choque circulatório cobre

Da definição de choque à decisão de fazer volume, com as fórmulas, os pontos de corte e dois quadros De olho na prova com gabarito, para quem estuda para o TEA e o TSA da SBA.

Macro e micro-hemodinâmica com as fórmulas

PA = DC x RVS, DO2 e CaO2, VO2, taxa de extração, SvO2 e SvcO2, gap de CO2 e quociente respiratório, com os valores normais e o gráfico DO2 x VO2 até o DO2 crítico.
Fluxograma do lactato elevado

Hiperlactatemia tipo A e tipo B, clareamento de 10 a 20% nas primeiras 1 a 2 horas e um fluxograma que cruza QR, SvcO2 e gap de CO2 a partir do lactato acima de 2 mmol/L.
Fluidorresponsividade com pontos de corte

PLR, prova volêmica e mini prova, ΔPP, VVS, tidal volume challenge, Δdown, EEOT e veia cava, numa tabela-resumo com vantagens e limitações, mais fluidotolerância, VExUS e Eadyn.

Sumário

O que tem dentro das 50 páginas

As seções na ordem da apostila, do conceito de choque às três perguntas antes de fazer volume.

01Conceito de choque: a célula com fome de oxigênio
02Classificação pela origem: cardiogênico, obstrutivo, hipovolêmico e distributivo
03Macro-hemodinâmica: pressão arterial, débito cardíaco e RVS
04Delivery de oxigênio (DO2) e conteúdo arterial (CaO2)
05Janelas do choque: pele, rim e cérebro
06Micro-hemodinâmica e incoerência hemodinâmica
07Consumo de oxigênio (VO2) e taxa de extração (TEO2)
08Saturação venosa mista e central (SvO2 e SvcO2)
09Gap de CO2 e quociente respiratório
10Lactato, via anaeróbia e hiperlactatemia tipo A e tipo B
11Gráfico DO2 x VO2 e DO2 crítico
12Fluxograma do lactato elevado e hipóxia citopática
13Pré-carga, PVC, POAP e a curva de Frank-Starling
14Fluidorresponsividade: PLR, prova volêmica, ΔPP, VVS, Δdown, EEOT e veia cava
15Escolha da ferramenta e tabela-resumo das medidas dinâmicas
16Três perguntas antes de fazer volume: fluidotolerância, VExUS e Eadyn

Página interna da apostila sobre Choque, parte 1: perfusão, oferta de oxigênio e fluidorresponsividade — Página da apostila: fluxograma do lactato elevado, que cruza o quociente respiratório, a SvcO2 e o gap de CO2 até a conduta.

O que é choque circulatório?

Choque circulatório é uma síndrome grave de hipóxia tecidual e celular, causada por redução da oferta de oxigênio, aumento do consumo ou uso inadequado do oxigênio pela célula, isolados ou combinados. A definição não exige hipotensão: o intoxicado por cianeto entra em choque com pressão normal, mas o choque sem tratamento termina em hipotensão e falência de órgãos.

A oferta global de oxigênio, o DO2, depende do débito cardíaco e do conteúdo arterial de O2. Na fórmula CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031), a parcela dissolvida no plasma quase não pesa, e hemoglobina e saturação determinam o CaO2, normalmente entre 16 e 20 mL/dL. O débito cardíaco do adulto saudável fica entre 4 e 6 L/min.

Em repouso, o VO2 do adulto fica entre 200 e 250 mL/min e a célula extrai cerca de 25% do oxigênio ofertado, por isso a saturação venosa fica entre 70% e 75%. A queda da SvO2 aparece antes da alta do lactato: na fase independente de DO2, a extração sobe e mantém o consumo; abaixo do DO2 crítico, o VO2 cai e começa a anaerobiose.

O gap de CO2, diferença entre a PCO2 venosa e a arterial, vai até 5-6 mmHg. Acima de 6 mmHg indica baixo fluxo sistêmico, como na questão comentada do trauma com ruptura de baço e gap de 15 mmHg. O quociente respiratório, VCO2/VO2, fica entre 0,7 e 0,8 em aerobiose; na versão modificada, gap de CO2 dividido pela C(a-v)O2, 1,4 ou mais aponta metabolismo anaeróbio.

Nem toda hiperlactatemia vem de hipoperfusão. A tipo A decorre de hipóxia tecidual, inclusive regional; a tipo B ocorre sem hipóxia clara, com adrenalina e hiperglicemia, neoplasias, falha de depuração hepática ou renal, disfunção mitocondrial e fármacos como metformina e propofol. Lactato alto com QR abaixo de 1,4 fala a favor do tipo B.

Página da apostila Choque, parte 1: perfusão, oferta de oxigênio e fluidorresponsividade

Comparativo

Variáveis de perfusão no choque: fórmulas e valores de referência

As variáveis de macro e micro-hemodinâmica da apostila, com a forma de obter, o valor normal e o que a alteração indica.

Fórmulas e pontos de corte usados na apostila; o fluxograma do lactato elevado cruza QR, SvcO2 e gap de CO2. Fonte: apostila Anest-Review, “Choque, parte 1: perfusão, oferta de oxigênio e fluidorresponsividade”.
Variável	Como se obtém	Referência	Quando alterada
CaO2	(Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)	16 a 20 mL/dL	Cai com anemia e dessaturação e reduz o DO2, junto com o débito cardíaco
VO2	DC x (CaO2 - CvO2)	200 a 250 mL/min em repouso (média de 225)	Sobe com febre, dor, tremores e agitação
TEO2	VO2/DO2	Cerca de 25% em repouso	Sobe com queda da oferta ou aumento do consumo
SvO2 e SvcO2	SvO2 na artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz); SvcO2 na veia cava superior (cateter venoso central)	SvO2 em torno de 75%; SvcO2 em torno de 70%; alvo de SvcO2 > 70%	SvO2 < 65-70% ou SvcO2 < 70%: extração aumentada; no crítico, a SvcO2 fica 3% a 5% acima da SvO2
Gap de CO2	PCO2 venosa menos PCO2 arterial	Até 5-6 mmHg	> 6 mmHg (0,8 kPa): baixo débito cardíaco e fluxo lento na microcirculação
QR e QR modificado	QR = VCO2/VO2; modificado = gap de CO2 / C(a-v)O2	QR de 0,7 a 0,8 em aerobiose	QR modificado ≥ 1,4: metabolismo anaeróbio; lactato alto com QR modificado < 1,4 sugere hiperlactatemia tipo B
Lactato	Gasometria	> 2 mmol/L abre o fluxograma da apostila	Tipo A (hipóxia tecidual) ou tipo B; clareamento de 10 a 20% nas primeiras 1 a 2 horas

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como avaliar a perfusão e decidir o volume, passo a passo

O raciocínio na ordem em que a apostila ensina, das janelas do choque à decisão de fazer volume.

Reconheça as janelas do choque

Pele com palidez, sudorese, tempo de enchimento capilar prolongado e mottling; rim com diurese abaixo de 0,5 mL/kg/h; cérebro com confusão e agitação ou, no paciente anestesiado, queda do BIS ou da oximetria cerebral sem explicação pelo plano anestésico.
Interprete o lactato elevado pelo QR

Com lactato acima de 2 mmol/L, calcule o QR modificado. Abaixo de 1,4, pense em hiperlactatemia tipo B, como metformina, disfunção hepática ou neoplasia. Com 1,4 ou mais, o lactato vem de metabolismo anaeróbio e a investigação segue pela SvcO2.
Leia a SvcO2 e o gap de CO2 juntos

SvcO2 abaixo de 70% indica extração aumentada, por queda do DO2 ou aumento do VO2. Com gap de CO2 acima de 6 mmHg, pense em baixo débito, com fluidos ou inotrópico; com gap normal, no conteúdo arterial de O2, com hemotransfusão ou ajuste da ventilação.
Desconfie da SvcO2 alta com lactato alto

SvcO2 acima de 70% com gap normal pode ser ressuscitação adequada ou hipóxia citopática por disfunção mitocondrial. Com gap acima de 6 mmHg, pense em fluxo heterogêneo na microcirculação, comum no choque distributivo, ou em hiperóxia.
Use PVC e POAP pela tendência

Medidas estáticas de pressão e o diâmetro isolado da veia cava não predizem resposta a fluidos. Acompanhe a variação ao longo do caso e após cada intervenção; no diagnóstico diferencial, o hipovolêmico tem PVC e POAP baixas e o cardiogênico, pressões elevadas.
Escolha o teste de fluidorresponsividade

Em ventilação controlada, ritmo sinusal, volume corrente de 8 mL/kg ou mais e tórax fechado, use ΔPP (positivo com 13-15% ou mais) ou VVS (12-13%). Com respiração espontânea, arritmia, SARA com volume corrente baixo ou tórax aberto, prefira EEOT, prova volêmica ou PLR.
Faça as três perguntas antes do volume

Fluidorresponsividade é estado fisiológico normal e só justifica volume se houver hipoperfusão. Avalie a fluidotolerância, com VExUS se preciso, e a resposta pressórica pela Eadyn (ΔPP/VVS): abaixo de 1, restaure o tônus vascular com vasopressor antes do volume.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre choque circulatório, Frank-Starling e fluidorresponsividade

Como calcular o delta PP (ΔPP)?

O ΔPP é a diferença entre a pressão de pulso máxima, na inspiração com pressão positiva, e a mínima, na expiração, dividida pela média das duas. Com 13-15% ou mais, o paciente é fluidorresponsivo; alguns estudos usam 12%, e entre 9 e 13% fica a zona cinzenta. O índice só vale em ventilação controlada, ritmo sinusal, volume corrente de 8 mL/kg ou mais e tórax fechado.

Como calcular o gap de CO2?

O gap de CO2, ou ΔCO2, é a PCO2 do sangue venoso menos a PCO2 do sangue arterial. O normal vai até 5-6 mmHg; acima de 6 mmHg, ou 0,8 kPa, indica fluxo lento na microcirculação por débito cardíaco reduzido. Dividido pela diferença arteriovenosa do conteúdo de O2, dá o quociente respiratório modificado, que chega a 1,4 ou mais no metabolismo anaeróbio.

O que diz a lei de Frank-Starling?

A força de contração do miocárdio é proporcional ao estiramento das fibras no fim da diástole: mais pré-carga gera mais volume sistólico, até um limite. Na fase ascendente da curva, o paciente é fluidorresponsivo; no platô, o volume extra só eleva as pressões venosas e pode causar congestão e edema pulmonar. Na insuficiência cardíaca e no choque cardiogênico, a curva fica achatada e deslocada para baixo.

Qual a diferença entre SvO2 e SvcO2?

A SvO2 é colhida na artéria pulmonar e reflete a mistura de todo o retorno venoso; a SvcO2 é colhida na veia cava superior pelo cateter venoso central e reflete a metade superior do corpo. No indivíduo saudável, a SvcO2 fica um pouco abaixo da SvO2, em torno de 70% contra 75%; no paciente crítico, fica de 3% a 5% acima, mas as tendências das duas andam juntas.

Quais são as causas de hiperlactatemia tipo B?

É o lactato elevado sem evidência clara de hipóxia tecidual: estímulo adrenérgico e hiperglicemia, neoplasias como leucemia e linfoma (efeito Warburg), falha de depuração pelo fígado, que metaboliza até 70% do lactato, ou pelos rins, disfunção mitocondrial da sepse avançada e fármacos, com destaque para a metformina, além de propofol, antirretrovirais, linezolida, isoniazida e overdose de paracetamol.

Como fazer o teste de elevação passiva das pernas?

Com o paciente de cabeceira elevada a 45 graus, coloque-o em decúbito dorsal e eleve as pernas a 45 graus no mesmo movimento: a manobra desloca 300 a 500 mL de sangue venoso para o tórax. Aumento de débito, volume sistólico ou VTI acima de 10-15%, ou de ETCO2 de 5% ou 2 mmHg, indica fluidorresponsividade. A manobra é reversível, mas difícil no intraoperatório.

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Anestesiologista pelo IPSEMG. Instrutor do HC-UFMG. Mestrado pela UFMG.
TSA/SBA
Dr. Rafael Queiroz
Médico pela UFMG. Especialista em Anestesiologia pelo CET – GAAP Hospital São Camilo.
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Dra. Iara Teixeira
Anestesiologista pelo HC-UFMG.
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Anestesista com formação no SANE-POA. Pós-graduada em anestesia para cirurgia de alta complexidade (Hospital Albert Einstein).
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Dr. Felipe Rodrigues
Médico pela UNESP. Anestesiologista pela USP.
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Dr. Felipe Medeiros
Anestesiologista pelo HC-UFMG.
TSA/SBA
Dra. Larissa Martins
Anestesiologista pela Santa Casa de BH. Instrutora do SAVA/SBA e do ACLS/AHA. Pós em Clínica da Dor (IPEMED).
TSA/SBA
Dra. Caroline Loz da Rosa
Anestesiologista pelo HC-Porto Alegre.
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Dr. Davi Brasil Khouri
Residência em Anestesiologia pelo HC-UFMG.
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Dra. Laura Tassis
Médica pela Faculdade de Ciências Médicas de Ipatinga. Anestesiologista pelo Hospital Márcio Cunha.
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Dra. Patrícia Grobe
Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia de Joinville. Instrutora do CET/SBA Renato A. C. Castro.
TSA/SBA
Dra. Patrícia Kreling
CET Hospital Cajuru — PUC/PR.
TSA/SBA
Dr. Francisco Biagio
Médico pela UFMG. Anestesiologista pelo HC-UFMG.
TSA/SBA
Dra. Mayara Araújo
Médica pela UFSJ. Anestesiologia pelo IPSEMG.

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