Apostila gratuita · 20 páginas

Ascite e peritonite bacteriana espontânea: GASA, diuréticos, albumina e profilaxia da PBE

Q: O que causa ascite?

A apostila descreve três mecanismos de Starling: aumento da pressão hidrostática pela hipertensão portal, queda da pressão oncótica pela hipoalbuminemia e aumento da permeabilidade em inflamação ou câncer. Na cirrose, a vasodilatação esplâncnica por óxido nítrico cria hipovolemia efetiva, e o rim ativa SRAA, simpático e ADH, retendo sódio e água que vazam para o peritônio. A cirrose responde por cerca de 85% dos casos nos Estados Unidos.

Q: Como tratar ascite?

Restrição de sódio a 2.000 mg por dia e espironolactona com furosemida na proporção 100:40, até 400 e 160 mg. A espironolactona ataca o hiperaldosteronismo, e a furosemida potencializa o efeito e previne a hipercalemia. Na ascite tensa, paracentese de alívio; na refratária, paracenteses seriadas, TIPS ou transplante.

Q: Como interpretar o GASA na ascite?

GASA é a albumina sérica menos a albumina do líquido. Igual ou acima de 1,1 g/dL indica hipertensão portal, com acurácia de 97%; abaixo disso, doença do peritônio. Na UNESC 2020 da apostila, albumina sérica de 3,4 e do líquido de 2,1 dão GASA de 1,3, e a proteína total de 2,8 g/dL leva à resposta doença cardíaca.

Q: Quando repor albumina após paracentese?

Na paracentese de grande volume, para evitar a disfunção circulatória pós-paracentese. A dose é de 6 a 8 g de albumina por litro retirado, incluindo os 5 primeiros. Pelos exemplos da apostila, quem retira 4 litros não repõe, e quem retira 6 litros recebe 36 a 48 g.

Q: Quando fazer profilaxia de PBE?

Em três cenários. Cirrótico com HDA recebe ceftriaxona venosa ou norfloxacino oral por 7 dias, a medida que mais impacta a sobrevida na HDA. Quem nunca teve PBE, mas tem proteína baixa no líquido e disfunção renal ou hepática, recebe norfloxacino contínuo. Quem já teve PBE, com recidiva de quase 70% em 1 ano, recebe norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprima por toda a vida ou até o transplante.

Q: O material é gratuito mesmo?

Sim. Você preenche um formulário curto e recebe o PDF completo, sem custo e sem período de teste. Pedimos os dados para saber quem estuda com a gente e avisar quando sair material novo.

Q: Preciso ser aluno da Med-Review para baixar?

Não. A biblioteca é aberta a estudantes de Medicina e a médicos que vão prestar a prova de residência, com ou sem matrícula nos cursos da Med-Review.

Fisiopatologia da ascite, paracentese diagnóstica e GASA, dieta hipossódica com espironolactona e furosemida 100:40, paracentese de grande volume com albumina, ascite refratária, diagnóstico da PBE pelos PMN, bacterascite, peritonite secundária pelos critérios de Runyon, ceftriaxona, albumina e as três profilaxias. Três questões comentadas: UNESC 2020, USP-SP 2018 e USP 2020.

PDF de 5,0 MB. Gratuito.

Capa da apostila Complicações da cirrose: ascite e peritonite bacteriana espontânea em um tablet

Formato: Apostila · 20 páginas
Área da prova: Clínica Médica · Gastroenterologia
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de ascite e PBE cobre

Do primeiro episódio de ascite à infecção do líquido, com as contas que a banca pede na paracentese.

GASA e proteína do líquido

GASA igual ou acima de 1,1 g/dL indica hipertensão portal; abaixo disso, doença do peritônio. Com GASA alto e proteína total acima de 2,5 g/dL, a apostila aponta insuficiência cardíaca.
Diurético, paracentese e albumina

Sódio até 2 g por dia, espironolactona e furosemida na proporção 100:40, até 400 e 160 mg, e 6 a 8 g de albumina por litro retirado na paracentese de grande volume.
Três questões comentadas

UNESC 2020 sobre GASA e proteína do líquido, USP-SP 2018 sobre peritonite secundária e USP 2020 sobre PBE com disfunção renal, com gabarito e comentário.

Sumário

O que tem dentro das 20 páginas

Da formação da ascite à profilaxia da PBE, na ordem em que a apostila ensina.

01O que mais cai em prova: a tabela de ascite e PBE
02Contexto clínico e definição de ascite
03Por que o líquido acumula: Starling e vasodilatação arterial periférica
04Paracentese diagnóstica e o GASA
05Questão estratégica: GASA
06Tratamento da ascite: dieta e diuréticos
07Ascite tensa e paracentese de grande volume
08Ascite refratária
09PBE: definição e quadro clínico
10Diagnóstico laboratorial: bacterascite, ascite neutrofílica e PBE
11PBE ou peritonite secundária: os critérios de Runyon
12Questão estratégica: diagnóstico de PBE
13Antibioticoterapia e o paciente nosocomial
14Albumina e a prevenção da síndrome hepatorrenal
15Profilaxia antibiótica da PBE
16Questão estratégica: PBE com disfunção renal
17Revisão final e resumo em 1 minuto

Página interna da apostila sobre Complicações da cirrose: ascite e peritonite bacteriana espontânea — Página da apostila: a paracentese diagnóstica, com aspecto do líquido, celularidade, proteínas totais e o cálculo do GASA.

O que é peritonite bacteriana espontânea?

Peritonite bacteriana espontânea é a infecção do líquido ascítico por translocação de bactérias do intestino, sem foco cirúrgico intra-abdominal. Os agentes principais são enterobactérias Gram-negativas, com E. coli à frente e Klebsiella em seguida. O diagnóstico é a contagem de polimorfonucleares igual ou acima de 250/mm³ no líquido, e o antibiótico começa sem esperar a cultura.

A ascite é um caldo de cultura com poucas defesas, com baixa proteína e complemento, e o quadro pode ser sutil: febre baixa, dor abdominal leve ou apenas piora da encefalopatia ou da função renal. Por isso, ascite nova, ascite em piora ou cirrótico descompensado têm indicação de paracentese diagnóstica.

A cultura define o nome do quadro, e na maioria das questões o gatilho do antibiótico é o PMN. PMN igual ou acima de 250 com cultura negativa é ascite neutrofílica, tratada como PBE. Cultura positiva com PMN abaixo de 250 é bacterascite: trata-se se houver sintomas e, sem sintomas, repete-se a punção em 48 horas. PMN na casa dos milhares, cultura polimicrobiana ou pelo menos 2 critérios de Runyon apontam peritonite secundária, que pede tomografia e avaliação cirúrgica.

Na PBE comunitária, a escolha é cefalosporina de 3ª geração: cefotaxima 2 g a cada 8 horas ou ceftriaxona 2 g a cada 24 horas, em geral por 5 dias. Nosocomial, uso recente de antibiótico ou choque séptico pedem carbapenêmico ou piperacilina-tazobactam. A albumina, 1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º, previne a síndrome hepatorrenal e é obrigatória nos pacientes de alto risco, como creatinina acima de 1 mg/dL ou bilirrubina acima de 4 mg/dL.

Página da apostila Complicações da cirrose: ascite e peritonite bacteriana espontânea

Comparativo

PBE, ascite neutrofílica, bacterascite e peritonite secundária: como diferenciar

A contagem de polimorfonucleares e a cultura do líquido definem o nome do quadro e a conduta.

Leitura do líquido ascítico infectado, com PMN, cultura e outros achados e a conduta em cada situação. Fonte: apostila Med-Review R1, “Complicações da cirrose: ascite e peritonite bacteriana espontânea”.
Situação	PMN no líquido	Cultura e outros achados	Conduta
PBE	≥ 250/mm³	Cultura positiva	Cefalosporina de 3ª geração já, mais albumina nos pacientes de risco
Ascite neutrofílica	≥ 250/mm³	Cultura negativa	Tratar como PBE: sem tratamento, a mortalidade é a mesma
Bacterascite sintomática	< 250/mm³	Cultura positiva, com febre ou dor	Tratar como PBE em fase inicial
Bacterascite assintomática	< 250/mm³	Cultura positiva, sem sintomas	Repetir a paracentese em 48 horas e tratar se o PMN subir
Peritonite secundária	Muito alto, na casa dos milhares	Polimicrobiana ou 2 critérios de Runyon: proteína total > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH elevado	Tomografia de abdome e avaliação cirúrgica urgente

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como investigar e tratar ascite e PBE, passo a passo

O raciocínio da apostila, da primeira punção à profilaxia.

Puncione a ascite nova ou descompensada

Ascite nova, febre, dor abdominal ou encefalopatia no cirrótico indicam paracentese diagnóstica. Avalie o aspecto do líquido, a celularidade com diferencial, as proteínas totais e a albumina.
Calcule o GASA

Albumina sérica menos albumina do líquido. GASA igual ou acima de 1,1 g/dL indica hipertensão portal, como cirrose, insuficiência cardíaca e Budd-Chiari; abaixo de 1,1, carcinomatose, tuberculose peritoneal, ascite pancreática ou síndrome nefrótica. Com GASA alto e proteína total acima de 2,5 g/dL, pense em causa cardíaca.
Trate a retenção de sódio

Sódio até 2.000 mg por dia, sem restringir água, salvo hiponatremia grave, e sem restringir proteína. Espironolactona e furosemida na proporção 100:40, com perda de peso de até 0,5 kg por dia sem edema e de até 1 kg por dia com edema de membros inferiores.
Drene a ascite tensa e reponha albumina

Com desconforto respiratório, faça paracentese de alívio. Na paracentese de grande volume, reponha 6 a 8 g de albumina por litro, contando os 5 primeiros: quem retira 4 litros não repõe, quem retira 6 litros recebe 36 a 48 g. Na ascite refratária, as opções são paracenteses seriadas, TIPS e transplante hepático.
Conte os PMN e trate a PBE

Multiplique a celularidade pelo percentual de polimorfonucleares. Com 250/mm³ ou mais, inicie cefalosporina de 3ª geração sem esperar a cultura; suspeita de peritonite secundária pede tomografia. Prescreva albumina no 1º e no 3º dia, obrigatória nos pacientes de alto risco, e suspenda os diuréticos.
Prescreva a profilaxia certa

Na HDA, ceftriaxona venosa ou norfloxacino oral por 7 dias para todos. Na ascite com proteína baixa e disfunção renal ou hepática, norfloxacino contínuo. Depois do primeiro episódio de PBE, norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprima por toda a vida ou até o transplante.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre ascite e PBE na prova

O que causa ascite?

A apostila descreve três mecanismos de Starling: aumento da pressão hidrostática pela hipertensão portal, queda da pressão oncótica pela hipoalbuminemia e aumento da permeabilidade em inflamação ou câncer. Na cirrose, a vasodilatação esplâncnica por óxido nítrico cria hipovolemia efetiva, e o rim ativa SRAA, simpático e ADH, retendo sódio e água que vazam para o peritônio. A cirrose responde por cerca de 85% dos casos nos Estados Unidos.

Como tratar ascite?

Restrição de sódio a 2.000 mg por dia e espironolactona com furosemida na proporção 100:40, até 400 e 160 mg. A espironolactona ataca o hiperaldosteronismo, e a furosemida potencializa o efeito e previne a hipercalemia. Na ascite tensa, paracentese de alívio; na refratária, paracenteses seriadas, TIPS ou transplante.

Como interpretar o GASA na ascite?

GASA é a albumina sérica menos a albumina do líquido. Igual ou acima de 1,1 g/dL indica hipertensão portal, com acurácia de 97%; abaixo disso, doença do peritônio. Na UNESC 2020 da apostila, albumina sérica de 3,4 e do líquido de 2,1 dão GASA de 1,3, e a proteína total de 2,8 g/dL leva à resposta doença cardíaca.

Quando repor albumina após paracentese?

Na paracentese de grande volume, para evitar a disfunção circulatória pós-paracentese. A dose é de 6 a 8 g de albumina por litro retirado, incluindo os 5 primeiros. Pelos exemplos da apostila, quem retira 4 litros não repõe, e quem retira 6 litros recebe 36 a 48 g.

Quando fazer profilaxia de PBE?

Em três cenários. Cirrótico com HDA recebe ceftriaxona venosa ou norfloxacino oral por 7 dias, a medida que mais impacta a sobrevida na HDA. Quem nunca teve PBE, mas tem proteína baixa no líquido e disfunção renal ou hepática, recebe norfloxacino contínuo. Quem já teve PBE, com recidiva de quase 70% em 1 ano, recebe norfloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprima por toda a vida ou até o transplante.

O material é gratuito mesmo?

Sim. Você preenche um formulário curto e recebe o PDF completo, sem custo e sem período de teste. Pedimos os dados para saber quem estuda com a gente e avisar quando sair material novo.

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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
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Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Médica pela UNIFESP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
Flávio Moura
Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
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Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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