Encefalopatia hepática e HDA varicosa: gatilhos, West-Haven, terlipressina e profilaxia de varizes

A apostila usa a classificação de West-Haven. Grau 1: alterações do sono e desatenção; grau 2: flapping, letargia e confusão; grau 3: confusão grave, estupor, sonolência e fala incoerente; grau 4: coma, quando o flapping desaparece. No Child-Pugh, os graus III e IV recebem a pontuação máxima nesse critério.

Primeiro, tratar o fator precipitante: controlar o sangramento, dar antibiótico na infecção, fazer enema na constipação. Depois, lactulose como primeira linha farmacológica, com alvo de 2 a 3 evacuações pastosas por dia. A rifaximina é adjuvante se não houver melhora em 48 horas ou para prevenção secundária; a neomicina caiu em desuso por oto e nefrotoxicidade.

A lactulose é um dissacarídeo não absorvível que acidifica o lúmen intestinal e converte NH3 em NH4+, forma que não é absorvida. Ela também tem efeito catártico, que elimina a amônia. A dose da apostila é de 30 a 45 mL a cada 6 a 8 horas.

A varicosa vem da ruptura das varizes formadas pela hipertensão portal, e a apostila lembra que a úlcera péptica é a principal causa de HDA também no cirrótico. Por isso, toda HDA recebe IBP venoso, e no paciente hepatopata ou com estigmas de hepatopatia associa-se terlipressina ou octreotide até a endoscopia. Depois dela, mantém-se só o indicado: vasoativo se varizes, IBP se úlcera.

São colaterais que se formam no esôfago e no estômago para desviar o sangue quando a cirrose eleva a pressão portal. A hipertensão portal começa acima de 5 mmHg, as varizes se formam acima de 10 mmHg, a hipertensão clinicamente significativa, e acima de 12 mmHg a parede fina pode se romper. O rastreio é por endoscopia na cirrose descompensada, com elastografia acima de 20 kPa ou com plaquetopenia.

Na suspeita de HDA varicosa, logo na admissão e antes da endoscopia, junto com a ceftriaxona e por 2 a 5 dias. É a droga de escolha entre os vasopressores esplâncnicos. Na PRMMT 2024 da apostila, o cirrótico com hematêmese aguardando endoscopia tem como resposta terlipressina e ceftriaxona; o propranolol fica para a profilaxia secundária.

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