Apostila gratuita · 27 páginas

Hemorragia pós-parto: atonia uterina, 4 Ts e conduta

Definição de HPP e de HPP maciça, índice de choque, os 4 Ts, a escada de uterotônicos da atonia uterina, bundle E-MOTIVE, inversão uterina, cuidados no puerpério e síndrome de Sheehan. Cinco questões comentadas, entre elas HIAE 2022 e USP-SP 2023.

PDF de 4,3 MB. Gratuito.

Capa da apostila Hemorragia pós-parto e emergências do puerpério em um tablet

Formato: Apostila · 27 páginas
Área da prova: Ginecologia e Obstetrícia · Obstetrícia
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de hemorragia pós-parto cobre

Do diagnóstico pelo índice de choque ao puerpério depois da crise, com as doses que a prova pede.

Os 4 Ts pelo exame do útero

Tônus, trauma, tecido e trombina, com o reconhecimento clínico de cada um: útero amolecido na atonia, globo de segurança de Pinard no trauma, dequitação incompleta no tecido.
Diretriz OMS/FIGO/ICM e prática anterior

Tabela com o gatilho de tratamento a partir de 300 mL, o pacote E-MOTIVE, a ocitocina IV lenta no parto vaginal e o fim da metilergometrina e do tranexâmico na profilaxia.
Cinco questões comentadas

HIAE 2022, Revalida 2023, USP-SP 2023 e FAMERP 2025 entre elas, resolvidas dentro do capítulo, com gabarito e comentário.

Sumário

O que tem dentro das 27 páginas

Da definição da OMS às complicações tardias, na ordem em que a apostila ensina.

01O que mais cai em prova: a tabela de prioridades
02Introdução: contexto clínico e definição da OMS
03HPP primária, secundária e maciça
04Exames na suspeita de hemorragia maciça
05Estimativa da perda: compressas, poça e pesagem
06Índice de choque
07A regra dos 4 Ts: tônus, trauma, tecido e trombina
08Questão estratégica: diagnóstico de trauma
09Prevenção: ocitocina no terceiro período
10Tratamento da atonia: CALL, HELP e a escada de uterotônicos
11Casos refratários: Bakri, JADA, B-Lynch e histerectomia
12Condutas em tecido, trauma e inversão uterina
13Bundle E-MOTIVE e o que não fazer mais
14Tabela: diretriz OMS/FIGO/ICM e prática anterior
15Puerpério pós-HPP: monitorização, tromboprofilaxia e anemia
16Síndrome de Sheehan, revisão final e resumo em 1 minuto

Página interna da apostila sobre Hemorragia pós-parto e emergências do puerpério — Página da apostila: a escada da atonia uterina, da manobra de Hamilton ao misoprostol, com a dose de cada uterotônico.

Por que a atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto?

A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto, com até 80% dos casos: sem contração após a saída da placenta, o miométrio não comprime as artérias espiraladas, que seguem sangrando. No fim da gestação, o fluxo uterino chega a 500-750 mL por minuto. Ao exame, o útero está amolecido, mal contraído e por vezes acima da cicatriz umbilical.

A OMS define HPP como perda ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1.000 mL após cesariana nas primeiras 24 horas, mas qualquer sangramento com instabilidade hemodinâmica fecha o diagnóstico. A HPP primária, até 24 horas, concentra cerca de 80% dos casos e tem a atonia como principal causa; a secundária vai de 24 horas a 12 semanas, com restos ovulares, endometrite e subinvolução do leito placentário.

Na gestante, a pressão demora a cair, porque o volume plasmático aumentado mascara a hipovolemia. O índice de choque (FC/PAS) é o marcador clínico mais precoce de instabilidade: a partir de 0,9 há alerta e risco de transfusão. A estimativa visual subestima a perda, e a apostila traz a quantificação por compressas, pelo diâmetro da poça e por pesagem, além da bolsa coletora calibrada.

Útero firme e contraído com sangramento abundante aponta trauma de trajeto: a conduta é revisar o canal de parto e suturar. Uterotônicos não resolvem laceração, e a questão HIAE 2022 da apostila explora essa pegadinha depois de um parto fórcipe com episiotomia. No acretismo, a extração manual forçada é contraindicada, e o tratamento padrão é cesariana com histerectomia com placenta in situ.

A prevenção universal é a medida de maior evidência: ocitocina 10 UI IM logo após o nascimento em todo parto, ou 10 UI IV lenta em 1 a 2 minutos se a paciente de parto vaginal já tiver acesso venoso. Metilergometrina e ácido tranexâmico não entram na profilaxia. O clampeamento tardio do cordão, após 60 segundos, não substitui a ocitocina.

Página da apostila Hemorragia pós-parto e emergências do puerpério

Comparativo

Escada da atonia uterina: medidas, doses e cuidados

Massagem, uterotônicos e tranexâmico na ordem da apostila, com o que fazer quando o sangramento não para.

Pelo pacote E-MOTIVE, massagem, ocitocina e tranexâmico entram juntos na primeira resposta. Fonte: apostila Med-Review R1, “Hemorragia pós-parto e emergências do puerpério”.
Medida	Dose e via	Quando e cuidado
Massagem bimanual (manobra de Hamilton)	Mão na vagina pelo fórnice anterior e mão no fundo uterino pelo abdome	Medida clínica, junto da primeira droga
Ocitocina	5 UI IV lenta + 20 a 40 UI em 500 mL	Primeiro uterotônico
Ácido tranexâmico	1 g IV lento; repetir após 30 min se persistir	Junto do primeiro uterotônico, de preferência nas 3 primeiras horas
Metilergometrina	0,2 mg IM	Contraindicada em pré-eclâmpsia e hipertensão
Misoprostol	800 mcg via retal	Ação em cerca de 15 min; seguro em hipertensas
Balão de Bakri ou JADA	Tamponamento ou vácuo intrauterino	Refratário às drogas, antes da laparotomia
B-Lynch, desvascularização ou histerectomia	Laparotomia	Última linha: histerectomia puerperal subtotal ou total

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como conduzir a hemorragia pós-parto, passo a passo

Da prevenção no terceiro período ao seguimento no puerpério, na sequência da apostila.

Previna em todo parto

Manejo ativo do terceiro período em todas as puérperas, parto normal ou cesárea: ocitocina 10 UI IM após o desprendimento dos ombros ou a saída completa do bebê. No parto vaginal com acesso venoso já puncionado, 10 UI IV lenta em 1 a 2 minutos.
Meça a perda e calcule o índice de choque

Quantifique a perda com campos coletores calibrados ou pesagem, porque a estimativa visual subestima. Calcule FC/PAS: 0,9 ou mais é sinal de alerta. Pela diretriz OMS/FIGO/ICM, perda ≥ 300 mL com sinal clínico hemodinâmico, ou ≥ 500 mL, já aciona o tratamento.
Chame ajuda e colha os exames

CALL ou HELP: o primeiro passo é chamar ajuda, depois acesso venoso calibroso. Peça hemograma, tipagem e prova de compatibilidade, coagulograma, fibrinogênio e gasometria com lactato, sem atrasar a reanimação, como cobra a questão Revalida 2023. Considere cedo o protocolo de hemorragia maciça.
Defina o T pelo útero

Útero amolecido, mal contraído e acima do umbigo é atonia uterina. Útero firme, com globo de segurança de Pinard, aponta trauma de trajeto. Útero subinvoluído com placenta ou membranas retidas sugere tecido; DPP, embolia por líquido amniótico ou HELLP sugerem trombina.
Trate a atonia em pacote

Massagem bimanual, ocitocina 5 UI IV lenta mais 20 a 40 UI em 500 mL e ácido tranexâmico 1 g IV junto do primeiro uterotônico, com fluidos e exame do trajeto. Depois, metilergometrina 0,2 mg IM se a PA for normal e misoprostol 800 mcg via retal.
Escalone se o sangramento persistir

Tamponamento com balão de Bakri ou dispositivo a vácuo JADA. Se falhar, ou na cesariana, sutura de B-Lynch, embolização das artérias uterinas ou ligadura das uterinas ou hipogástricas. A histerectomia puerperal, subtotal ou total, é a conduta definitiva. Tamponamento com gaze no útero não é recomendado.
Acompanhe o puerpério pós-HPP

Monitorização rigorosa nas primeiras 24 horas, deambulação precoce e compressão pneumática. Enoxaparina só com a hemostasia assegurada. Ferro IV se a anemia exigir correção rápida ou houver intolerância ao oral. Agalactia e amenorreia meses depois sugerem síndrome de Sheehan, por necrose da hipófise anterior.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre atonia uterina e HPP na prova

Quais são os 4 Ts da hemorragia pós-parto?

Tônus, trauma, tecido e trombina, a ordem de investigação da origem do sangramento. Tônus é a atonia uterina, até 80% dos casos. Trauma, a segunda causa, reúne lacerações do trajeto, rotura e inversão uterina. Tecido é a retenção de placenta ou membranas, incluindo o acretismo. Trombina são as coagulopatias, a causa mais rara.

Qual a sequência de uterotônicos na atonia uterina?

Massagem bimanual (manobra de Hamilton) com ocitocina IV e ácido tranexâmico 1 g IV junto do primeiro uterotônico. Depois, metilergometrina 0,2 mg IM se a PA for normal e misoprostol 800 mcg via retal. No sangramento refratário, balão de Bakri ou JADA, sutura de B-Lynch, desvascularização e, por fim, histerectomia puerperal.

Por que a metilergometrina é contraindicada na pré-eclâmpsia?

É um vasoconstritor forte e aumenta o risco de AVC e vasoespasmo na pré-eclâmpsia e na hipertensão crônica. Misoprostol e ácido tranexâmico são seguros nessas pacientes. Na questão USP-SP 2023 da apostila, a puérpera com pré-eclâmpsia e DPP evolui com atonia após massagem e ocitocina, e o próximo passo é o misoprostol.

Como calcular o índice de choque na hemorragia pós-parto?

Divida a frequência cardíaca pela pressão sistólica. O normal na obstetrícia vai de 0,7 a 0,9. A partir de 0,9, ou com FC maior que a PAS, há perda significativa e risco de transfusão; 1,4 ou mais pede terapia agressiva com urgência, e 1,7 ou mais indica alto risco de desfecho materno adverso.

Qual a conduta na inversão uterina aguda?

Suspender a tração do cordão, não remover a placenta aderida antes da reposição, interromper os uterotônicos durante a tentativa e considerar anestesia ou relaxamento uterino. A primeira linha é a manobra de Taxe; se falhar, laparotomia com cirurgia de Huntington, como na questão FAMERP 2025. Após a reposição, uterotônico para manter o útero contraído.

O que mudou na diretriz da OMS para hemorragia pós-parto?

A diretriz OMS/FIGO/ICM pede medição objetiva da perda e tratamento a partir de 300 mL com sinal clínico hemodinâmico, ou de 500 mL. O tratamento passa a ser o pacote E-MOTIVE, com as medidas em paralelo. Metilergometrina e ácido tranexâmico saem da profilaxia, a gaze intrauterina é condenada e o ferro IV ganha espaço na anemia.

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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Medicina Preventiva
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
Flávio Moura
Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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