Apostila gratuita · 41 páginas

Trauma torácico: lesões letais, lesões ocultas e drenagem

Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco na avaliação primária; aorta, diafragma e árvore traqueobrônquica na secundária; drenagem, pigtail e toracotomia. Cinco questões: ISCMSP 2021 e 2022, SURCE 2023, UERJ 2022 e SUS-SP 2020.

PDF de 4,4 MB. Gratuito.

Capa da apostila Trauma torácico: lesões letais, lesões ocultas e drenagem em um tablet

Formato: Apostila · 41 páginas
Área da prova: Cirurgia Geral · Trauma
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de trauma torácico cobre

O que mata na hora, o que aparece depois da estabilização e como drenar sem errar a questão de procedimento.

Algoritmo do paciente hipotenso

Jugular colabada aponta hemotórax maciço. Jugular túrgida com MV abolido e timpanismo indica pneumotórax hipertensivo; com MV presente e bulhas abafadas, tamponamento cardíaco.
Os números que decidem a conduta

Drenagem inicial acima de 1.500 mL ou de 200 mL/h por 2 a 4 horas para toracotomia, mediastino acima de 8 cm, FC abaixo de 80 bpm e PAS abaixo de 100 mmHg na lesão de aorta.
Cinco questões comentadas

ISCMSP 2021 e 2022, SURCE 2023, UERJ 2022 e SUS-SP 2020, comentadas passo a passo: descompressão, fratura de costela, lesão de esôfago, tríade de Beck e zona de transição.

Sumário

O que tem dentro das 41 páginas

Da divisão entre avaliação primária e secundária até a retirada do dreno.

01O que mais cai em prova: o algoritmo do paciente hipotenso
02A lógica do ATLS no trauma torácico: primária e secundária
03Pneumotórax hipertensivo: mecanismo, clínica e descompressão
04Questão estratégica: manejo imediato do pneumotórax hipertensivo
05Pneumotórax aberto e o curativo de três pontas
06Tórax instável e contusão pulmonar
07Questão estratégica: fraturas de costela e contusão
08Hemotórax maciço e critérios de toracotomia
09Questão estratégica: lesão de esôfago e indicação de toracotomia
10Tamponamento cardíaco: tríade de Beck e zona de Ziedler
11Questão estratégica: diagnóstico de tamponamento cardíaco
12Pneumotórax e hemotórax simples: drenar ou observar
13Lesão de aorta torácica e lesão de diafragma
14Questão estratégica: o perigo da zona de transição
15Lesão da árvore traqueobrônquica
16Drenagem torácica, pigtail, selo d'água, toracotomia de reanimação e revisão final

Página interna da apostila sobre Trauma torácico: lesões letais, lesões ocultas e drenagem — Página da apostila: tamponamento cardíaco, com o mecanismo, a tríade de Beck e o esquema da zona de Ziedler.

Quais são as lesões letais do trauma torácico?

No trauma torácico, as lesões letais da avaliação primária são obstrução de via aérea, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável com contusão pulmonar grave e tamponamento cardíaco. O diagnóstico é clínico, nos passos B e C, sem esperar exame. Cerca de 85% dos traumas torácicos se resolvem com via aérea, agulha, dedo ou dreno.

Com o paciente hipotenso, o exame físico separa as três causas clássicas sem raio-X. Jugular colabada com macicez e MV abolido indica hemotórax maciço, com choque hipovolêmico. Jugular túrgida aponta choque obstrutivo: MV abolido com hipertimpanismo é pneumotórax hipertensivo; MV presente com bulhas abafadas é tamponamento cardíaco.

No pneumotórax hipertensivo, o mecanismo valvular desvia o mediastino, comprime as veias cavas e reduz o retorno venoso. A descompressão com Jelco 14G ou 16G é feita no 5º EIC, entre as linhas axilares média e anterior, ou, no ATLS 11, também no 2º EIC na linha hemiclavicular. Toda descompressão é seguida de drenagem em selo d'água no 5º EIC.

Hemotórax maciço é a perda rápida de mais de 1.500 mL de sangue para a pleura, ou mais de 1/3 da volemia. A conduta é protocolo de transfusão maciça e dreno no 5º EIC; cerca de 85% param de sangrar só com a drenagem. Toracotomia se saírem mais de 1.500 mL de uma vez, mais de 200 mL/h por 2 a 4 horas ou se a instabilidade persistir.

Tórax instável exige fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos, em 2 ou mais pontos cada, com respiração paradoxal. Quem mata é a contusão pulmonar embaixo, que piora em 24 a 48 horas. O tratamento é analgesia potente, de preferência bloqueio epidural ou paravertebral, oxigênio, restrição hídrica e intubação só nos casos graves; faixas compressivas, nunca.

Página da apostila Trauma torácico: lesões letais, lesões ocultas e drenagem

Comparativo

Pneumotórax hipertensivo, tamponamento e hemotórax maciço

O exame físico que separa as três causas de choque no trauma torácico, sem raio-X.

Diferenciação à beira do leito do paciente chocado. Fonte: apostila Med-Review R1, “Trauma torácico”.
Critério	Pneumotórax hipertensivo	Tamponamento cardíaco	Hemotórax maciço
Tipo de choque	Obstrutivo	Obstrutivo	Hipovolêmico
Jugulares	Túrgidas	Túrgidas	Colabadas
Ausculta pulmonar	Abolida	Normal	Abolida
Percussão	Hipertimpânica	Normal	Macicez
Bulhas cardíacas	Normais ou inaudíveis	Abafadas	Normais ou taquicárdicas
Traqueia	Desviada para o lado oposto	Centralizada	Desviada se muito volumoso
Conduta imediata	Descompressão com dedo ou agulha, depois dreno	Toracotomia de urgência; pericardiocentese só alivia	Volume e drenagem, com ou sem toracotomia

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Conduta no trauma torácico, passo a passo

Do paciente chocado na sala de trauma à retirada do dreno.

Trate primeiro o que mata

Na avaliação primária, o diagnóstico das lesões letais é clínico, nos passos B e C. Paciente instável não vai para a tomografia, e pedir raio-X de tórax antes de tratar o pneumotórax hipertensivo é erro de prova.
Descomprima e drene o pneumotórax hipertensivo

Jelco 14G ou 16G no 5º EIC, entre as linhas axilares média e anterior, ou no 2º EIC na linha hemiclavicular, como aceita o ATLS 11. Em seguida, drenagem fechada em selo d'água no 5º EIC, obrigatória.
Feche o pneumotórax aberto em três pontas

Ferida maior que 2/3 do diâmetro da traqueia aspira ar. O curativo fixado em três lados funciona como válvula; fechado nos quatro, vira pneumotórax hipertensivo. Depois, dreno por incisão nova no 5º EIC, longe da ferida, e fechamento cirúrgico.
Drene o hemotórax e meça o débito

Dois acessos calibrosos, protocolo de transfusão maciça e dreno no 5º EIC. Saída inicial acima de 1.500 mL, mais de 200 mL/h por 2 a 4 horas ou instabilidade persistente indicam toracotomia. Conteúdo salivar no dreno sugere lesão de esôfago.
Reconheça o tamponamento cardíaco

Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, com MV presente. Ferimento penetrante na zona de Ziedler levanta suspeita de lesão cardíaca. FAST se houver estabilidade ou dúvida; a conduta definitiva é toracotomia anterolateral esquerda.
Busque as lesões ocultas

Mediastino acima de 8 cm sugere lesão de aorta: angiotomografia, FC abaixo de 80 bpm e PAS abaixo de 100 mmHg até o TEVAR. SNG no tórax indica hérnia diafragmática. Fuga aérea persistente sem reexpansão sugere lesão traqueobrônquica, confirmada por broncoscopia.
Drene no triângulo de segurança

Entre peitoral maior, grande dorsal, 5º EIC e base da axila, pela borda superior da costela inferior, com exploração digital antes do dreno. No selo d'água, o tubo fica 2 cm abaixo da água; nunca pince o dreno para transporte.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre trauma torácico na prova

O que diferencia tamponamento cardíaco de pneumotórax hipertensivo?

A ausculta pulmonar. Os dois causam choque obstrutivo com hipotensão e turgência jugular. No pneumotórax hipertensivo, o murmúrio vesicular está abolido, com timpanismo e traqueia desviada; no tamponamento, o MV está presente e simétrico, a percussão é normal e as bulhas são abafadas. A questão UERJ 2022 da apostila cobra esse desempate.

O que é pneumotórax hipertensivo?

É o pneumotórax com mecanismo valvular: o ar entra na pleura a cada inspiração e não sai. A pressão desvia o mediastino, comprime as veias cavas e causa choque obstrutivo. O quadro é desconforto respiratório, hipotensão, turgência jugular, MV abolido e hipertimpanismo. O diagnóstico é clínico, e a conduta é descompressão seguida de drenagem.

Quando indicar toracotomia no hemotórax?

Pelos critérios do ATLS na apostila: drenagem inicial acima de 1.500 mL de sangue, sangramento contínuo acima de 200 mL/h nas 2 a 4 horas seguintes ou instabilidade persistente com necessidade de transfusão. Na questão SURCE 2023, conteúdo espumoso e salivar no dreno com hipotensão mantida após volume e transfusão indica toracotomia pela lesão de esôfago.

Qual é a conduta no tórax instável?

Analgesia potente é o pilar, de preferência bloqueio epidural ou paravertebral/intercostal, com oxigênio para SatO2 acima de 90%, VNI em casos moderados e restrição hídrica. A intubação fica para TCE grave ou insuficiência respiratória com PaO2 abaixo de 60. Faixas compressivas pioram a hipoventilação e não devem ser usadas.

Pneumotórax pequeno no trauma precisa de dreno?

Pneumotórax abaixo de 3 cm no ápice ou de 20% do volume, em paciente assintomático, pode ser observado com oxigênio e raio-X repetido em 6 a 24 horas. A exceção é transporte aéreo ou anestesia geral com ventilação com pressão positiva: nesses casos, drene antes, pelo risco de pneumotórax hipertensivo.

Pigtail ou dreno tubular grosso no hemotórax traumático?

Estudos multicêntricos citados na apostila mostram pigtail de 14 Fr com a mesma eficácia de tubo de 32 Fr no hemotórax traumático, com menos dor. Em questão direta e conservadora, o calibre maior (28 a 32 Fr) tende a ser a resposta; no hemotórax maciço, a preferência segue pelo tubo grosso de 32 a 36 Fr.

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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
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Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.