Apostila gratuita · 39 páginas

Traumatismo cranioencefálico: Glasgow, hematomas e conduta

Gravidade pelo Glasgow com reatividade pupilar, critérios de TC no TCE leve, hematoma epidural e subdural pela tomografia, Soft Pack, manejo da hipertensão intracraniana e indicações cirúrgicas. Três questões comentadas: HIAE 2023, BOS 2025 e SUS-SP 2022.

PDF de 4,3 MB. Gratuito.

Capa da apostila Trauma cranioencefálico: Glasgow, hematomas e conduta em um tablet

Formato: Apostila · 39 páginas
Área da prova: Cirurgia Geral · Trauma
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de TCE cobre

Da fisiopatologia da pressão intracraniana à decisão cirúrgica, com o que as bancas de residência mais cobram.

Epidural e subdural lado a lado

Artéria meníngea média, intervalo lúcido e imagem biconvexa contra veias ponte, idoso ou etilista e imagem em crescente. Quem cruza sutura óssea e quem para na linha média.
Os números de corte da conduta

Glasgow ≤ 8 para intubar, PAS acima de 90 mmHg e SpO2 acima de 90%, PaCO2 de 30 a 35 mmHg na hiperventilação otimizada e os limites de volume, espessura e desvio de linha média para operar.
Três questões comentadas

HIAE 2023, BOS 2025 e SUS-SP 2022, comentadas passo a passo: intervalo lúcido com via aérea em risco, subdural com hemorragia parenquimatosa e neuroproteção na espera cirúrgica.

Sumário

O que tem dentro das 39 páginas

Da anatomia das meninges até a decisão de levar o paciente ao centro cirúrgico.

01O que mais cai em prova: a tabela de prioridades
02Introdução e anatomia direcionada: meninges e espaços
03Doutrina de Monro-Kellie, PPC e tríade de Cushing
04O TCE no ATLS e a classificação de gravidade
05Glasgow e reatividade pupilar (Glasgow-P)
06Sinais clínicos de fratura de base de crânio
07Critérios para solicitar TC no TCE leve
08Hematoma extradural (epidural)
09Questão estratégica: hematoma epidural e manejo inicial
10Hematoma subdural
11Questão estratégica: subdural e intraparenquimatoso
12Contusão, HSA traumática, lesão axonal difusa e concussão
13Lesões extracranianas e síndromes de herniação
14Soft Pack e manejo da hipertensão intracraniana
15Indicações neurocirúrgicas, anticonvulsivantes, CRASH-3 e corticoides
16Questão estratégica: neuroproteção na espera cirúrgica e revisão final

Página interna da apostila sobre Trauma cranioencefálico: Glasgow, hematomas e conduta — Página da apostila: critérios de alto e de médio risco para pedir TC de crânio no TCE leve, com as pegadinhas do vômito único e da idade.

Como se classifica o traumatismo cranioencefálico?

O traumatismo cranioencefálico é classificado pela Escala de Coma de Glasgow aplicada após a reanimação inicial: TCE leve com Glasgow de 13 a 15, moderado de 9 a 12 e grave de 3 a 8. A classe dita o fluxo de conduta, e Glasgow ≤ 8 indica intubação orotraqueal, porque o paciente não protege a própria via aérea.

O Glasgow soma abertura ocular (1 a 4 pontos), resposta verbal (1 a 5) e resposta motora (1 a 6). No Glasgow atualizado, o Glasgow-P, subtrai-se a reatividade pupilar: 0 se as duas pupilas reagem, 1 se uma não reage e 2 se nenhuma reage. O escore passa a ir de 1 a 15.

A lesão primária acontece no impacto; a conduta mira a lesão secundária da zona de penumbra. O paciente com TCE grave morre de hipóxia ou de choque hemorrágico antes de morrer pela herniação. Evitar SpO2 abaixo de 90% e PAS abaixo de 90 mmHg é a medida isolada que mais protege o cérebro.

No hematoma extradural (epidural), a fratura do osso temporal rasga a artéria meníngea média, e o sangue arterial descola a dura-máter: jovem, intervalo lúcido e imagem biconvexa que não cruza suturas. No subdural, a ruptura das veias ponte em idoso ou etilista com atrofia cortical forma imagem em crescente, que cruza suturas e para na linha média.

Pela doutrina de Monro-Kellie, o crânio é uma caixa rígida com cérebro (80%), sangue (10%) e líquor (10%). Esgotada a compensação, a PIC sobe e a pressão de perfusão cai (PPC = PAM - PIC). A tríade de Cushing, com hipertensão, bradicardia e alteração do ritmo respiratório, indica hipertensão intracraniana grave e herniação iminente.

Página da apostila Trauma cranioencefálico: Glasgow, hematomas e conduta

Comparativo

Hematoma epidural e subdural: como diferenciar

Vaso, perfil do paciente, clínica, tomografia e limite cirúrgico de cada coleção, como a apostila organiza para a prova.

Hematoma extradural (epidural) e subdural agudo lado a lado; o subdural é o hematoma mais comum. Fonte: apostila Med-Review R1, “Trauma cranioencefálico”.
Critério	Hematoma epidural (extradural)	Hematoma subdural
Vaso lesado	Artéria meníngea média (arterial, alta pressão)	Veias ponte (venoso, baixa pressão)
Perfil típico	Jovem, trauma de forte impacto no osso temporal	Idoso ou etilista com atrofia cortical, trauma banal
Clínica	Intervalo lúcido: apaga, acorda bem e afunda de vez	Cefaleia, confusão e fraqueza progressivas por dias ou semanas
Tomografia	Imagem biconvexa (limão)	Imagem em crescente (banana)
Suturas e linha média	Não cruza suturas ósseas	Cruza suturas, não cruza a linha média
Indicação cirúrgica	Volume > 30 cm³, espessura > 15 mm, desvio de linha média > 5 mm ou Glasgow ≤ 8	Espessura > 10 mm ou desvio de linha média > 5 mm, independentemente do Glasgow

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Conduta no TCE, passo a passo

A sequência da apostila, da sala de trauma à decisão cirúrgica.

Estabilize antes de olhar a cabeça

Via aérea pérvia, ventilação e controle de sangramento vêm antes da tomografia, como em qualquer trauma. Hipóxia e hipotensão matam o paciente com TCE grave antes da herniação. Glasgow ≤ 8 indica intubação. Na fratura de base de crânio, sonda por via orogástrica, nunca nasogástrica.
Classifique pelo Glasgow-P

Some abertura ocular, resposta verbal e resposta motora após a reanimação e subtraia a reatividade pupilar (0, 1 ou 2). TCE leve de 13 a 15, moderado de 9 a 12 e grave de 3 a 8.
Decida a TC no TCE leve

Basta um critério: Glasgow abaixo de 15 duas horas após o trauma, suspeita de fratura aberta ou com afundamento, sinal de fratura de base de crânio, vômitos ≥ 2 episódios, idade ≥ 65 anos, amnésia retrógrada acima de 30 minutos ou mecanismo perigoso. Anticoagulado com TCE faz TC imediata.
Leia a tomografia pelo formato

Biconvexa em jovem com intervalo lúcido aponta epidural; crescente em idoso com clínica arrastada, subdural. Coma profundo com TC praticamente normal após trauma rotacional de alta energia sugere lesão axonal difusa. Manchas brancas e escuras salpicadas nos polos frontal e temporal indicam contusão.
Aplique o Soft Pack

PAS acima de 90 mmHg, SpO2 acima de 90% e PaO2 de 80 a 100 mmHg, cabeceira a 30° só depois de afastar choque, pescoço alinhado, normotermia e normoglicemia. Esse pacote segura a lesão secundária enquanto a cirurgia não acontece.
Resgate a hipertensão intracraniana

Com anisocoria ou tríade de Cushing, use hiperventilação otimizada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) como ponte e osmoterapia. No paciente chocado, salina hipertônica; o manitol, diurético osmótico, fica para o normovolêmico. Hiperventilação e osmoterapia profiláticas são proibidas.
Acerte os medicamentos

Anticonvulsivante (fenitoína ou levetiracetam) só nos primeiros 7 dias, no paciente de alto risco. Ácido tranexâmico em até 3 horas no TCE moderado ou leve com sangramento na TC, pelo CRASH-3. Corticoide é contraindicado: o CRASH-1 mostrou aumento de mortalidade.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre TCE na prova de residência

Quando fazer TC em TCE leve?

No TCE leve (Glasgow 13 a 15) com perda de consciência, amnésia ou desorientação, um único critério basta: Glasgow abaixo de 15 duas horas após o trauma, suspeita de fratura aberta ou com afundamento, sinal de fratura de base de crânio, dois ou mais vômitos, idade ≥ 65 anos, amnésia retrógrada acima de 30 minutos ou mecanismo perigoso. Um único vômito ou 62 anos de idade, sozinhos, não indicam.

O que é TCE grave?

É o TCE com Glasgow de 3 a 8 após a reanimação inicial. Com 8 ou menos, o paciente não protege a própria via aérea, e a regra é intubação orotraqueal. No TCE grave com pupilas arreativas bilaterais, o ácido tranexâmico não reduziu a mortalidade no estudo CRASH-3, porque o dano primário já era devastador.

Qual a diferença entre hematoma epidural e subdural?

O epidural é arterial (artéria meníngea média), aparece em jovem com trauma temporal forte e intervalo lúcido e forma imagem biconvexa que não cruza suturas. O subdural é venoso (veias ponte), aparece em idoso ou etilista após trauma banal, com clínica progressiva, e forma imagem em crescente que cruza suturas, mas não a linha média. O subdural é o mais comum.

O que é o intervalo lúcido do hematoma epidural?

É o paciente que apaga na pancada, acorda bem e depois afunda de vez, porque o sangramento arterial descola a dura-máter rápido. Na questão HIAE 2023 da apostila, a vítima de queda fala o nome na cena e chega duas horas depois com Glasgow 6 e anisocoria. O gabarito é epidural, mas o primeiro passo é intubar.

Manitol ou salina hipertônica na hipertensão intracraniana?

As duas são osmoterapia de resgate, usadas só com sinais de herniação, como anisocoria. No paciente hipotenso ou chocado, a escolha é a salina hipertônica: o manitol é diurético osmótico, leva à hipotensão e agrava a isquemia cerebral. Na questão SUS-SP 2022 da apostila, manitol independentemente de anisocoria é alternativa errada.

Corticoide e anticonvulsivante têm lugar no TCE?

Corticoide, nunca: o CRASH-1, com metilprednisolona em altas doses no TCE grave, foi interrompido por aumento de mortalidade. O anticonvulsivante entra como profilaxia por 7 dias no paciente de alto risco, como Glasgow abaixo de 10, hematoma subdural agudo, contusões corticais ou fratura com afundamento. Depois do 7º dia, não previne epilepsia pós-traumática.

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Clínica Médica
Diego Luz
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Clínica Médica
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Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovado em Anestesiologia: PSU-MG. Anestesiologista pelo HC-UFMG, Semper e Unimed.
Clínica Médica
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Médico pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Aprovado em Anestesiologia: PSU-MG, SUS-SP, USP-RP, SUS-BA. Anestesiologista pelo HC-UFMG.
Cirurgia Geral
Vitor Arienzo
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Médico pela PUC-SP. Aprovado em Cirurgia Geral: HIAE. Residente de Cirurgia Geral no HIAE.
Cirurgia Geral
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Pediatria
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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
Pediatria
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Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
Medicina Preventiva
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Médica pela UNIFESP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
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Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.