Apostila gratuita · 34 páginas

Cetoacidose diabética: protocolo de CAD e estado hiperglicêmico hiperosmolar

Q: Quando repor bicarbonato na cetoacidose diabética?

Pelas diretrizes da SBD (2025), só se considera bicarbonato em adultos com pH abaixo de 6,9, para tirar o paciente da zona de colapso cardiovascular, com 50 a 100 mmol em 2 horas. Os riscos são acidose paradoxal do sistema nervoso central, piora da hipocalemia e edema cerebral. A AMP/PR 2018 da apostila cobra esses riscos, hipocalemia e edema cerebral.

Q: Quando repor potássio na cetoacidose diabética?

Depende do K+ medido antes de ligar a insulina. Abaixo de 3,3 mEq/L, a reposição vem primeiro, de 20 a 30 mEq/h, e a insulina espera. Entre 3,3 e 5,2, repõe-se 20 a 30 mEq por litro junto com a insulina. Acima de 5,2, não se repõe de início, mas o potássio vai cair e precisa de monitorização.

Q: Quando liberar a dieta e passar para insulina subcutânea?

Quando os critérios de resolução foram atingidos e o paciente está alerta e aceita dieta oral. A insulina subcutânea entra antes de desligar a bomba, que segue 1 a 2 horas após análogo rápido e 2 a 4 horas após regular ou NPH. Desligar antes deixa o paciente descoberto e a cetoacidose pode voltar.

Q: Qual a diferença entre cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar?

Na CAD, típica do DM1, a deficiência de insulina é absoluta: a lipólise gera corpos cetônicos e acidose, com dor abdominal, vômitos e Kussmaul em horas. No EHH, típico do DM2, o resto de insulina bloqueia a lipólise; sem acidose, o quadro é insidioso, a glicemia passa de 600 mg/dL e domina o rebaixamento de consciência.

Q: O que é cetoacidose diabética euglicêmica?

É CAD com glicemia abaixo de 200 mg/dL: acidose e cetose estão presentes, mas a glicose não sobe tanto. Ocorre principalmente em usuários de iSGLT2 (gliflozinas), gestantes e etilistas. A gliflozina joga glicose na urina e baixa a glicemia, enquanto a falta de insulina continua gerando cetoácidos. Glicemia normal não descarta CAD.

Q: Por que a cetonúria não serve como critério de cura da CAD?

Porque a fita de urina detecta acetoacetato, e não beta-hidroxibutirato, o principal corpo cetônico da CAD. Com a insulina, o beta-hidroxibutirato vira acetoacetato, e a cetonúria persiste ou aumenta enquanto a cetose real cai. O critério de cura é gasométrico e sérico. Na UERJ 2021 da apostila, a resposta é soro glicosado 5% com insulina EV até reverter a acidose.

Q: O material é gratuito mesmo?

Sim. Você preenche um formulário curto e recebe o PDF completo, sem custo e sem período de teste. Pedimos os dados para saber quem estuda com a gente e avisar quando sair material novo.

Q: Preciso ser aluno da Med-Review para baixar?

Não. A biblioteca é aberta a estudantes de Medicina e a médicos que vão prestar a prova de residência, com ou sem matrícula nos cursos da Med-Review.

Fisiopatologia da CAD e do EHH, os 6 Is dos gatilhos, ânion gap, osmolaridade efetiva e sódio corrigido, protocolo VPI com potássio e bicarbonato, critérios de resolução e transição para insulina subcutânea. Seis questões comentadas, entre elas ENARE 2022 e USP 2022.

PDF de 2,5 MB. Gratuito.

Capa da apostila Complicações agudas do diabetes: CAD e EHH em um tablet

Formato: Apostila · 34 páginas
Área da prova: Clínica Médica · Endocrinologia
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de cetoacidose diabética cobre

Do motor fisiopatológico à transição para insulina subcutânea, com o que mais cai em prova de residência.

CAD e EHH com critérios numéricos

CAD com glicemia acima de 200 mg/dL, pH abaixo de 7,3, bicarbonato abaixo de 15 mEq/L e cetose. EHH com glicemia acima de 600 mg/dL e osmolaridade efetiva acima de 320 mOsm/kg.
Protocolo VPI na ordem

Soro fisiológico 15 a 20 mL/kg na 1ª hora, potássio conferido antes da insulina e insulina regular EV a 0,1 U/kg/hora, com bicarbonato considerado só se o pH estiver abaixo de 6,9.
Seis questões comentadas

SURCE/CE 2018, AMP/PR 2018, UERJ 2021, ENARE 2022, USP 2022 e SUS-SP 2023, com o comentário de cada alternativa.

Sumário

O que tem dentro das 34 páginas

Do gatilho na admissão ao desligamento da bomba de insulina.

01O que mais cai em prova: a tabela de emergência diabética
02Contexto clínico: CAD x EHH no pronto-socorro
03O motor fisiopatológico: insulina e hormônios contrarreguladores
04Gatilhos que a banca cobra: os 6 Is
05Por que a CAD faz acidose e o EHH não
06Questão estratégica: fisiopatologia
07Diagnóstico: a tríade da CAD, a CAD euglicêmica e os extremos do EHH
08Sinais e sintomas: o quadro barulhento e o silencioso
09Questão estratégica: clínica e diagnóstico
10Fórmulas obrigatórias: ânion gap, osmolaridade efetiva e sódio corrigido
11Questão estratégica: gasometria arterial na CAD
12Protocolo VPI: volume, potássio e insulina
13Bicarbonato: quando usar, com questão estratégica
14Monitorização, ajuste do soro e da glicose, com questão sobre potássio
15Critérios de resolução e transição para insulina subcutânea
16Questão estratégica de critérios de cura e resumo em 1 minuto

Página interna da apostila sobre Complicações agudas do diabetes: CAD e EHH — Página da apostila: critérios de resolução da CAD, com glicemia abaixo de 200 mg/dL e dois de pH venoso, bicarbonato e ânion gap, e a armadilha da cetonúria.

Cetoacidose diabética: qual protocolo seguir na emergência?

Na cetoacidose diabética, o protocolo segue o mnemônico VPI: volume, potássio e insulina. Começa com soro fisiológico 0,9%, 15 a 20 mL/kg na 1ª hora; confere o potássio antes de qualquer insulina; e só então liga insulina regular EV em bomba, 0,1 U/kg/hora. Bicarbonato só é considerado com pH abaixo de 6,9.

Com K+ abaixo de 3,3 mEq/L, a insulina fica proibida até a reposição de 20 a 30 mEq/h elevar o potássio acima de 3,3. Entre 3,3 e 5,2, a insulina começa com 20 a 30 mEq de K+ por litro de soro. Acima de 5,2, a insulina começa sem reposição, com monitorização. Na USP 2022 da apostila, K+ de 2,8 mEq/L tem como resposta não administrar insulina.

A meta é a glicemia cair 50 a 70 mg/dL por hora, porque queda rápida demais arrisca edema cerebral. Quando a glicemia chega a 200-250 mg/dL na CAD, ou 300 mg/dL no EHH, entra soro glicosado 5% e a insulina cai para 0,02 a 0,05 U/kg/h. A glicemia normaliza antes da acidose, e a bomba continua ligada.

Depois da 1ª hora, o sódio corrigido decide o soro: abaixo de 135 mEq/L, mantém NaCl 0,9%; normal ou alto, troca para NaCl 0,45%. A correção soma 1,6 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100. A osmolaridade efetiva usa só sódio e glicose, 2 x Na + glicose/18, sem ureia, que atravessa a membrana livremente.

A CAD está resolvida com glicemia abaixo de 200 mg/dL e dois destes critérios: pH venoso acima de 7,30, bicarbonato acima de 15-18 mEq/L e ânion gap abaixo de 12 mEq/L. Cetonúria persistente não impede a suspensão: a fita lê acetoacetato, que aumenta com o tratamento. Na transição, a bomba segue por 2 a 4 horas após insulina regular ou NPH subcutânea.

Página da apostila Complicações agudas do diabetes: CAD e EHH

Comparativo

CAD e EHH: critérios de diagnóstico e de resolução

Os números que a banca usa para separar as duas complicações e para decidir quando desligar a bomba.

Critérios da CAD e do EHH; na CAD euglicêmica, a glicemia fica abaixo de 200 mg/dL. Fonte: apostila Med-Review R1, “Complicações agudas do diabetes: CAD e EHH”.
Parâmetro	Cetoacidose diabética (CAD)	Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
Perfil típico	DM1, evolução rápida, em horas a dias	DM2, idoso, evolução insidiosa, em dias a semanas
Glicemia e osmolaridade	Glicemia > 200 mg/dL	Glicemia > 600 mg/dL e osmolaridade efetiva > 320 mOsm/kg
Acidose	pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L, ânion gap elevado	pH > 7,3 e bicarbonato > 15 mEq/L
Cetose	Cetonemia ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+ na tira	Sem cetose significativa
Déficit de água	Cerca de 100 mL/kg	Até 220 mL/kg, com alteração neurológica
Soro glicosado 5%	Quando a glicemia chega a 200-250 mg/dL	Quando a glicemia chega a 300 mg/dL
Critérios de resolução	Glicemia < 200 mg/dL e dois de: pH venoso > 7,30, bicarbonato > 15-18 mEq/L, ânion gap < 12 mEq/L	Osmolaridade efetiva < 315 mOsm/kg, glicemia < 250-300 mg/dL, recuperação neurológica e ingestão oral

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Do diagnóstico à insulina subcutânea, passo a passo

O protocolo na ordem da apostila, da admissão ao desligamento da bomba.

Confirme a tríade e calcule as fórmulas

Glicemia acima de 200 mg/dL, pH abaixo de 7,3 e bicarbonato abaixo de 15 mEq/L e cetonemia ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+. Calcule ânion gap, osmolaridade efetiva e sódio corrigido. Em usuário de iSGLT2, glicemia abaixo de 200 não afasta CAD.
Procure o gatilho na admissão

Use os 6 Is: infecção (a causa número 1, com RX de tórax e exame de urina), insulina omitida, início do DM1, infarto ou isquemia (ECG no idoso), intoxicação ou iatrogenia e indiscrição alimentar.
Hidrate antes de tudo

Soro fisiológico 0,9%, 15 a 20 mL/kg na 1ª hora, ou 1000 mL no adulto. O volume recupera pressão arterial e perfusão renal, e a glicemia já começa a cair só com a hidratação.
Cheque o potássio antes da insulina

K+ abaixo de 3,3 mEq/L: sem insulina, reponha 20 a 30 mEq/h. Entre 3,3 e 5,2: insulina com 20 a 30 mEq de K+ por litro. Acima de 5,2: insulina sem reposição, com monitorização.
Ligue a insulina regular EV

Bomba de infusão contínua a 0,1 U/kg/hora; o bolus inicial é opcional. Meta de queda de 50 a 70 mg/dL por hora, com glicemia capilar de 1 em 1 hora e gasometria venosa e eletrólitos a cada 2 a 4 horas.
Ajuste soro e glicose

Depois da 1ª hora, sódio corrigido abaixo de 135 mantém NaCl 0,9%; normal ou alto pede NaCl 0,45%. Com glicemia em 200-250 mg/dL na CAD, acrescente soro glicosado 5% e reduza a insulina para 0,02 a 0,05 U/kg/h.
Faça a transição com sobreposição

Atingidos os critérios de resolução e com dieta liberada, aplique insulina basal e rápida subcutâneas: 0,5 a 0,8 UI/kg/dia no diagnóstico novo, metade basal e metade bolus. Mantenha a bomba 1 a 2 horas com análogo rápido, ou 2 a 4 horas com regular ou NPH.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre cetoacidose diabética na prova

Quando repor bicarbonato na cetoacidose diabética?

Pelas diretrizes da SBD (2025), só se considera bicarbonato em adultos com pH abaixo de 6,9, para tirar o paciente da zona de colapso cardiovascular, com 50 a 100 mmol em 2 horas. Os riscos são acidose paradoxal do sistema nervoso central, piora da hipocalemia e edema cerebral. A AMP/PR 2018 da apostila cobra esses riscos, hipocalemia e edema cerebral.

Quando repor potássio na cetoacidose diabética?

Depende do K+ medido antes de ligar a insulina. Abaixo de 3,3 mEq/L, a reposição vem primeiro, de 20 a 30 mEq/h, e a insulina espera. Entre 3,3 e 5,2, repõe-se 20 a 30 mEq por litro junto com a insulina. Acima de 5,2, não se repõe de início, mas o potássio vai cair e precisa de monitorização.

Quando liberar a dieta e passar para insulina subcutânea?

Quando os critérios de resolução foram atingidos e o paciente está alerta e aceita dieta oral. A insulina subcutânea entra antes de desligar a bomba, que segue 1 a 2 horas após análogo rápido e 2 a 4 horas após regular ou NPH. Desligar antes deixa o paciente descoberto e a cetoacidose pode voltar.

Qual a diferença entre cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar?

Na CAD, típica do DM1, a deficiência de insulina é absoluta: a lipólise gera corpos cetônicos e acidose, com dor abdominal, vômitos e Kussmaul em horas. No EHH, típico do DM2, o resto de insulina bloqueia a lipólise; sem acidose, o quadro é insidioso, a glicemia passa de 600 mg/dL e domina o rebaixamento de consciência.

O que é cetoacidose diabética euglicêmica?

É CAD com glicemia abaixo de 200 mg/dL: acidose e cetose estão presentes, mas a glicose não sobe tanto. Ocorre principalmente em usuários de iSGLT2 (gliflozinas), gestantes e etilistas. A gliflozina joga glicose na urina e baixa a glicemia, enquanto a falta de insulina continua gerando cetoácidos. Glicemia normal não descarta CAD.

Por que a cetonúria não serve como critério de cura da CAD?

Porque a fita de urina detecta acetoacetato, e não beta-hidroxibutirato, o principal corpo cetônico da CAD. Com a insulina, o beta-hidroxibutirato vira acetoacetato, e a cetonúria persiste ou aumenta enquanto a cetose real cai. O critério de cura é gasométrico e sérico. Na UERJ 2021 da apostila, a resposta é soro glicosado 5% com insulina EV até reverter a acidose.

O material é gratuito mesmo?

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Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
Pediatria
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Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
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Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
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Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
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Daniel Costa
Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
Flávio Moura
Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
Ortopedia
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Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.

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