As dez camadas da retina neurossensorial e o EPR, mácula, fóvea e zona avascular, ora serrata e dupla circulação retiniana, com nove questões do CBO comentadas, de 2012 a 2024, e quatro quadros da coleção CBO 2023.
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Para que serve
Anatomia da retina para a prova do CBO, com medidas, esquemas originais da Oft-Review e questões resolvidas dentro do capítulo.
Da membrana limitante interna aos segmentos externos dos fotorreceptores, com o conteúdo de cada camada e a correlação clínica: exsudatos duros na plexiforme externa, manchas algodonosas nas fibras nervosas e drusas abaixo da lâmina basal do EPR.
CBO 2012, 2013, 2016, 2020, 2022, 2023 e 2024, sobre fóvea, cones, camadas, funções do EPR, ora serrata e vasculatura retiniana, todas com gabarito e comentário alternativa por alternativa.
Quatro quadros mostram o que a coleção CBO 2023 acrescenta ou nomeia de forma diferente: divisão da túnica interna, fagocitose dos discos dos cones, célula horizontal H3 e plexos capilares.
Sumário
Da túnica interna às estruturas gliais, na ordem da seção de anatomia da retina do livro Retina, vítreo e genética.
As dez camadas da retina neurossensorial, da mais interna para a mais externa, são: membrana limitante interna, camada de fibras nervosas, camada de células ganglionares, plexiforme interna, nuclear interna, plexiforme externa, nuclear externa, membrana limitante externa e segmentos internos e externos dos fotorreceptores. Por fora delas fica o epitélio pigmentado da retina, voltado para a membrana de Bruch.
Camadas nucleares contêm núcleos: a nuclear externa, os dos fotorreceptores; a nuclear interna, os de células bipolares, horizontais, amácrinas, interplexiformes e de Müller. Camadas plexiformes contêm sinapses. A questão CBO 2020 da apostila cobra essa lógica: o gabarito é a sinapse de bipolares com amácrinas e ganglionares na plexiforme interna, e não existe camada de células bipolares.
As duas membranas limitantes são formadas pelas células de Müller, células gliais que se estendem verticalmente da limitante interna à limitante externa. A externa corresponde às zônulas de adesão entre Müller e fotorreceptores, a única porção da retina com desmossomos em cinto, e é muito fenestrada. A interna é formada pelos prolongamentos (footplates) das células de Müller e marca a interface vitreorretiniana.
O epitélio pigmentado da retina é uma monocamada de células hexagonais unidas por zônulas de oclusão, que formam a barreira hematorretiniana externa. As funções cobradas incluem metabolismo da vitamina A, fagocitose dos segmentos externos, formação da lâmina basal da membrana de Bruch e produção de VEGF, PDGF, TIMP1, TIMP3 e antioxidantes. As questões CBO 2016 e CBO 2023 da apostila pedem essas funções.
A retina tem dupla circulação: a artéria central da retina nutre da membrana limitante interna até a nuclear interna, e a coriocapilar, da plexiforme externa até o EPR. Como a fovéola é suprida só pela coriocapilar, a oclusão da artéria central deixa a retina pálida e a fovéola corada, a mácula em cereja. A artéria ciliorretiniana, presente em 20-30% dos pacientes, na maior parte das vezes perfunde a mácula.
Comparativo
O que cada camada contém, de onde vem a irrigação e um detalhe de prova ou clínico. A artéria central da retina nutre da limitante interna à nuclear interna; a coriocapilar, da plexiforme externa ao EPR.
| Camada | O que contém | Irrigação | Detalhe de prova e clínica |
|---|---|---|---|
| Membrana limitante interna | Prolongamentos (footplates) das células de Müller, colágeno e proteoglicanos | Artéria central da retina | Contato com o vítreo: interface vitreorretiniana; afila em direção à periferia |
| Camada de fibras nervosas | Axônios das células ganglionares, que formam o nervo óptico | Artéria central; plexo radial peripapilar na retina peripapilar | Manchas algodonosas são microinfartos desta camada; 0,2 mm junto ao nervo óptico e 0,01 mm na periferia |
| Camada de células ganglionares | Corpos das células ganglionares M, P e K, cerca de 1,2 milhão | Artéria central: plexo capilar superficial | Mais de uma camada celular só na mácula, a definição histológica de mácula |
| Camada plexiforme interna | Sinapses de bipolares e amácrinas com ganglionares | Artéria central da retina | Mais espessa que a plexiforme externa; gabarito da questão CBO 2020 |
| Camada nuclear interna | Núcleos de bipolares, horizontais, amácrinas, interplexiformes e Müller | Artéria central: complexo capilar profundo (plexos intermediário e profundo) | Não existe camada de células bipolares |
| Camada plexiforme externa | Sinapses dos fotorreceptores com bipolares e horizontais | Coriocapilar | Camada de Henle na mácula; local comum de exsudatos duros |
| Camada nuclear externa e membrana limitante externa | Núcleos dos fotorreceptores; zônulas de adesão entre Müller e fotorreceptores | Coriocapilar | Nuclear externa com 10 níveis celulares na fóvea e 4 na periferia |
| Segmentos internos e externos dos fotorreceptores | Zonas elipsoide e mioide; discos com rodopsina ou iodopsina | Coriocapilar | Contato com o EPR, sem junções intercelulares |
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Na prática
O raciocínio na ordem em que a apostila ensina, da origem da retina aos plexos capilares.
A retina neurossensorial vem do folheto interno do cálice óptico, e o EPR, do folheto externo; as duas porções têm origem neuroectodérmica. Na periferia, a retina continua com a pars plana do corpo ciliar na ora serrata.
A retina afina do centro para a periferia, exceto na fovéola. Chega a 0,56 mm no feixe papilomacular e ao redor do nervo óptico, tem cerca de 180 µm no equador e é mais fina na fovéola (130 µm) e na ora serrata (100 µm).
A fóvea mede cerca de 1,5 mm e a fovéola, 0,35 mm, a 0,8 mm inferior e 4,0 mm temporal ao disco óptico. Em volta vêm a parafóvea, faixa de 0,5 mm onde ganglionares, nuclear interna e plexiforme externa têm espessura máxima, e a perifóvea, faixa de 1,5 mm.
A descrição das camadas começa por fora. São 6 milhões de cones e 120 milhões de bastonetes; o segmento externo tem os discos com o pigmento visual, rodopsina ou iodopsina, e o interno, as zonas elipsoide e mioide. Os cones S são os menos frequentes e faltam no centro da fóvea.
Para dentro vêm a membrana limitante externa, a nuclear externa (núcleos dos fotorreceptores), a plexiforme externa (sinapses com bipolares e horizontais; camada de Henle na mácula), a nuclear interna, a plexiforme interna (sinapses de bipolares e amácrinas com ganglionares), as células ganglionares e as fibras nervosas, formadas pelos axônios das ganglionares.
A membrana limitante interna, formada pelos prolongamentos das células de Müller, faz contato com o vítreo. Depois o material volta ao EPR: zônulas de oclusão formam a barreira hematorretiniana externa, e a lipofucsina acumulada na base das células responde pela autofluorescência.
Das arteríolas retinianas saem o plexo radial peripapilar (fibras nervosas), o plexo capilar superficial (células ganglionares) e o complexo capilar profundo (nuclear interna). O endotélio não fenestrado, unido por zônulas de oclusão, forma a barreira hematorretiniana interna, e a artéria central perde a lâmina elástica interna perto do disco óptico.
Perguntas frequentes
A apostila lista dez camadas na retina neurossensorial, da membrana limitante interna aos segmentos externos dos fotorreceptores, com segmentos internos e externos contados à parte. O epitélio pigmentado da retina é a outra porção da retina, com a mesma origem embriológica. Uma nota acrescenta a membrana limitante média, descrita em estudos mais recentes entre a nuclear interna e a plexiforme externa.
A mácula tem cerca de 5-6 mm de diâmetro, ocupa a área entre as arcadas vasculares temporais e, na histologia, é onde a camada de células ganglionares tem mais de uma camada celular. A fóvea, com cerca de 1,5 mm, é a região central da mácula. A fovéola, com 0,35 mm, fica no centro da fóvea e tem só fotorreceptores, células de Müller e gliais.
O nome vem da cor amarelada da região central da retina, dada pelos pigmentos carotenoides luteína e zeaxantina, localizados principalmente na camada de Henle. A zeaxantina predomina onde há mais cones; a luteína, onde há mais bastonetes. Na questão CBO 2012 da apostila, o gabarito é a xantofila: esses pigmentos bloqueiam parcialmente a fluorescência da coroide na angiofluoresceinografia.
A zona avascular da fóvea (ZAF) é a região central da fóvea, sem capilares, que coincide aproximadamente com a fovéola e mede de 250 a 600 µm de diâmetro. A nutrição vem só da coriocapilar, por isso descolamentos de retina que envolvem a fovéola podem deixar sequela visual irreversível. As questões CBO 2012 e CBO 2024 da apostila cobram a zona avascular.
A ora serrata é a transição entre a retina e a pars plana do corpo ciliar. Fica a 5,75-6,0 mm do limbo no lado nasal e a 6,50-7,0 mm no temporal, e essa distância é maior em míopes do que em hipermétropes. Na questão CBO 2024 da apostila, o gabarito é que ela fica mais próxima da linha de Schwalbe na região nasal.
São cerca de 1,2 milhão de células, em três tipos: magnocelulares (M ou parasol), parvocelulares (P ou anãs) e biestratificadas (K). As P recebem estímulos principalmente dos cones e levam resolução espacial fina, cor e detalhes; as M recebem de bastonetes e levam luz e movimento, sem cor; as K recebem de cones e também levam cor.
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Oftalmologista pela USP. Especialista em Oftalmopediatria e Estrabismo pela USP. Médica no HU-UFSCar. Médica do setor de estrabismo no Hospital das Clínicas da USP.

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Oftalmologista pela USP. Especialista em Catarata e Retina pela USP. Doutorando do departamento de Oftalmologia da USP.

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Oftalmologista pela UNIFESP. Especialista em Uveítes, Retina Clínica, USG e UBM pela EPM/UNIFESP. Orientador do Ambulatório de Uveítes da UNIFESP.

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Oftalmologista pela USP. Especialista em Retina pela USP. Doutorando do departamento de Oftalmologia da USP. Médico da FFM USP.

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Oftalmologista pela USP. Especialista em Glaucoma e Catarata pela USP. Doutorando do departamento de Oftalmologia da USP.

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Oftalmologista pela USP. Especialista em Glaucoma, Uveíte e Retina Clínica/Cirúrgica pela USP. Doutor em Oftalmologia pela USP. Médico dos Departamentos de Oftalmologia da USP e UNIFESP.

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Médico oftalmologista, especialista em Glaucoma e Neuro-Oftalmologia pela UNIFESP. Fellowship em Glaucoma pelo Bascom Palmer Eye Institute, o melhor hospital de oftalmologia do mundo.

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Oftalmologista pela UNIFESP. Quinto colocado na PNO de 2025. R4 em Retina Clínica, Úvea e Ultrassonografia Ocular na UNIFESP.

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Médico Oftalmologista pela USP. Fellowship em Plástica Ocular pela USP. Coordenador do curso Pálpebras 360°.

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Médica pela UFBA. Oftalmologista pela USP. Especialista em Plástica Ocular pela USP. Estudos no setor de Oculoplástica na Universidade de Wisconsin. Doutorado pela USP.

Especialista pelo CBO
Oftalmologista pela UNIFESP. 1º colocado geral na PNO 2024. Fellowship em Glaucoma e Catarata pela UNIFESP/EPM.
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As dez camadas, mácula e fóvea, EPR, ora serrata, circulação retiniana e nove questões do CBO comentadas, em 16 páginas. Gratuito.
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