Dislipidemia segundo as diretrizes: risco extremo, metas de LDL e terapia combinada desde o início

É a alteração do perfil lipídico plasmático, um dos principais motores do desenvolvimento e da progressão da aterosclerose. O LDL atravessa o endotélio, fica retido na íntima e dispara a inflamação que forma a placa. Por isso, o tratamento mira as partículas aterogênicas, LDL e não-HDL, e não a elevação do HDL.

Para mapear o risco cardiovascular genético. A Lp(a) é 90% determinada pela genética e estável desde a infância, por isso é dosada uma vez na vida em todos os adultos. Valor igual ou acima de 50 mg/dL é fator agravante; acima de 180 mg/dL coloca o paciente no risco alto. Estatina e ezetimiba não a reduzem; as terapias anti-PCSK9 reduzem cerca de 20% a 30%.

É o LDL acima da meta para o risco do paciente associado a triglicérides elevados, a partir de 150 mg/dL em jejum ou 175 mg/dL pós-prandial. Com TG entre 150 e 499, a escolha inicial segue sendo a estatina de alta intensidade. A partir de 500 mg/dL, a prioridade é evitar pancreatite: fibrato, dieta e suspensão do álcool, e a estatina entra depois.

Abaixo de 70 mg/dL, com redução de pelo menos 50% do LDL basal; a meta de não-HDL é abaixo de 100 mg/dL. No risco alto, a apostila recomenda iniciar estatina de alta intensidade associada a ezetimiba já na primeira prescrição, como na questão AMP 2026 da diabética hipertensa.

É classificar o paciente em uma das cinco categorias do contínuo de risco para definir a meta de LDL e a intensidade do tratamento. Eventos prévios e imagem definem extremo e muito alto; atalhos laboratoriais e de imagem levam ao alto; os demais passam pelo PREVENT e pelos fatores agravantes. No diabético, a estratificação usa idade, EAR e EMAR.

O fibrato é indicado quando os triglicérides passam de 500 mg/dL, para prevenir pancreatite aguda, e não para elevar o HDL. Se for preciso associar à estatina, o fibrato de escolha é o fenofibrato. A genfibrozila inibe a eliminação das estatinas e aumenta muito o risco de miopatia e rabdomiólise.

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