Apostila gratuita · 57 páginas

Bloqueadores neuromusculares: succinilcolina, TOF e reversão

Q: Qual a diferença entre bloqueio de fase I e de fase II da succinilcolina?

O bloqueio de fase I é o clássico: despolarização inicial com fasciculações e paralisia flácida curta, sem fadiga no TOF. O de fase II se parece com o dos adespolarizantes: mais prolongado, sem despolarização inicial e com fadiga. Aparece com doses muito altas, doses repetidas em curto intervalo, infusões prolongadas ou pseudocolinesterase atípica ou deficiente.

Q: O que é o número de dibucaína?

É a porcentagem da pseudocolinesterase inibida pela dibucaína, usada para identificar variantes genéticas da enzima. No homozigoto típico, fica entre 70 e 80, com resposta normal à succinilcolina; no heterozigoto atípico, entre 50 e 60, com bloqueio prolongado em 50% a 100%; no homozigoto atípico, entre 20 e 30, com bloqueio de 4 a 8 horas.

Q: O que é o train of four (TOF) na anestesia?

É a sequência de quatro estímulos a 2 Hz aplicada ao nervo, que gera as respostas T1 a T4. Com adespolarizantes, T4 fica menor que T1 pela fadiga, causada pelo bloqueio do receptor pré-sináptico α3β2. A razão T4/T1 de 0,9 ou mais indica recuperação e permite extubar; a avaliação só tátil ou visual falha quando a razão está entre 0,4 e 0,9.

Q: Qual a dose de sugamadex para reverter o rocurônio?

Depende da profundidade do bloqueio: 2 mg/kg no reaparecimento da 2ª resposta do TOF, 4 mg/kg quando só há respostas pós-tetânicas e 16 mg/kg para reversão imediata logo após o rocurônio, útil no cenário não intubo, não oxigeno. As doses do vecurônio são as mesmas, exceto no bloqueio completo. O sugamadex não reverte benzilisoquinolínicos nem succinilcolina.

Q: Quando usar neostigmina para reverter o bloqueio neuromuscular?

Só com sinais avançados de recuperação espontânea, classicamente as quatro respostas do TOF presentes, porque o efeito teto impede reverter bloqueio profundo e pode piorar a paralisia. Reverte aminoesteroides e benzilisoquinolínicos, leva de 15 a 20 minutos para a recuperação completa e exige atropina contra bradicardia, broncoespasmo e hipersecreção. Não reverte a succinilcolina.

Q: Por que a succinilcolina causa hipercalemia?

A despolarização faz o potássio sair das fibras musculares e eleva a concentração em 0,5 a 1 mEq/L, aumento bem tolerado pela maioria. Com proliferação de receptores imaturos e α7, como na denervação, no grande queimado a partir de 24 horas, no trauma extenso e na imobilização prolongada, a saída de potássio é maciça e pode levar à parada cardíaca.

Q: O material é gratuito mesmo?

Sim. Você preenche um formulário curto e recebe o PDF completo, sem custo e sem período de teste. Pedimos os dados para saber quem estuda com a gente e avisar quando sair material novo.

Q: Preciso ser aluno da Anest-Review para baixar?

Não. A biblioteca é aberta a médicos em especialização em anestesiologia e a anestesiologistas, com ou sem matrícula nos cursos da Anest-Review.

Junção neuromuscular e receptores, succinilcolina com bloqueio de fase II, número de dibucaína e hipercalemia, adespolarizantes com DE95, Hofmann e doses, TOF, dupla salva e PTC, bloqueio diferencial e reversão com neostigmina e sugamadex. Sete questões comentadas.

PDF de 11,6 MB. Gratuito.

Capa da apostila Transmissão e bloqueio neuromuscular em um tablet

Formato: Apostila · 57 páginas
Área da prova: Farmacologia
Produzido por: Equipe Anest-Review
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de bloqueadores neuromusculares cobre

Da fisiologia da junção neuromuscular à reversão, com doses, tabelas de cada bloqueador e sete quadros De olho na prova, para quem estuda para o TEA e o TSA da SBA.

Cada bloqueador com dose e duração

DE95 dos adespolarizantes e dose de intubação, início de ação, duração e eliminação de atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio, rocurônio, vecurônio e pancurônio, mais a succinilcolina com fase I, fase II e efeitos adversos.
TOF, PTC e graus de bloqueio

Corrente supramáxima, modalidades quantitativas, estímulo simples, dupla salva, TOF com razão T4/T1, contagem pós-tetânica e a tabela que separa bloqueio recuperado, mínimo, superficial, moderado, profundo e completo.
Sete questões comentadas com gabarito

Fisiologia da junção, hipercalemia com succinilcolina na UTI, mecanismo dos adespolarizantes, aceleromiografia, dupla salva, genioglosso e reversão do bloqueio completo com sugamadex, cada uma com comentário.

Sumário

O que tem dentro das 57 páginas

As seções na ordem da apostila, da junção neuromuscular à reversão com sugamadex.

01Resumo em 1 minuto: agentes, bloqueio diferencial, monitorização e reversão
02Junção neuromuscular, síntese e liberação de acetilcolina
03Canais de cálcio tipo P e tipo L, magnésio e síndrome de Eaton-Lambert
04Receptores nicotínicos maduros, imaturos, neuronais (α7) e pré-sinápticos (α3β2)
05Potencial de placa terminal, contração muscular e receptor de rianodina
06Acetilcolinesterase e anticolinesterásicos
07Succinilcolina: mecanismo, bloqueio de fase I e de fase II
08Pseudocolinesterase, número de dibucaína e dose pela DE95
09Efeitos adversos da succinilcolina e pré-curarização
10Bloqueadores não despolarizantes: mecanismo, fadiga, DE95 e latência
11Benzilisoquinolínicos: liberação de histamina e eliminação de Hofmann
12Aminoesteroides: rocurônio, vecurônio e pancurônio
13Monitorização: neuroestimulador, modalidades, estímulo simples e dupla salva
14TOF, contagem pós-tetânica e classificação do bloqueio
15Bloqueio diferencial e locais de monitorização
16Reversão do bloqueio neuromuscular: indicações, potencializadores, neostigmina e sugamadex

Página interna da apostila sobre Transmissão e bloqueio neuromuscular — Página da apostila: tabela dos aminoesteroides, com dose de intubação, início de ação, duração e eliminação, e um quadro De olho na prova com gabarito.

Quais são os tipos de bloqueadores neuromusculares?

Os bloqueadores neuromusculares se dividem em despolarizantes e não despolarizantes. O despolarizante é a succinilcolina, que age como agonista do receptor nicotínico. Os não despolarizantes são antagonistas competitivos e formam duas classes: benzilisoquinolínicos (atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio) e aminoesteroides (rocurônio, vecurônio e pancurônio), de duração curta, intermediária ou longa.

A succinilcolina é hidrolisada no plasma pela pseudocolinesterase, e só 10% da dose chega à junção. A despolarização sustentada deixa inativados os canais de sódio perijuncionais e gera o bloqueio de fase I, com fasciculações em 80-90% dos pacientes. Com 1 mg/kg, a transmissão some em até 60 segundos; a ventilação espontânea volta em cerca de 5 minutos e 90% da força, em 9 a 13 minutos.

A succinilcolina eleva o potássio em 0,5 a 1 mEq/L, mas a proliferação de receptores imaturos e α7 pode causar hipercalemia fatal. Fica contraindicada quando esses receptores proliferam: denervação após 48 a 72 horas, grande queimado a partir de 24 horas, trauma extenso após 72 horas e imobilização prolongada; o Miller recomenda evitá-la no paciente de terapia intensiva imobilizado há mais de 24 horas. Também é gatilho clássico de hipertermia maligna.

Os não despolarizantes bloqueiam também o receptor pré-sináptico α3β2, o que explica a fadiga no TOF. Quanto menor a potência, menor a latência: o rocurônio, o menos potente dos adespolarizantes em uso, chega rápido à junção e, com 4 vezes a DE95, serve para sequência rápida. Atracúrio e cisatracúrio sofrem eliminação de Hofmann e praticamente não dependem de fígado e rim.

A extubação segura exige razão T4/T1 de 0,9 ou mais no adutor do polegar, um dos últimos músculos a recuperar. A neostigmina tem efeito teto e só reverte com as quatro respostas do TOF presentes, associada à atropina; o sugamadex encapsula rocurônio e vecurônio e reverte qualquer profundidade, com 2, 4 ou 16 mg/kg.

Página da apostila Transmissão e bloqueio neuromuscular

Comparativo

Classificação do bloqueio neuromuscular pelo TOF e pela PTC

Os seis graus de bloqueio da apostila, com a contagem e a razão do TOF, a contagem pós-tetânica e o reversor indicado em cada um.

Classificação do bloqueio e doses de neostigmina e sugamadex reunidas das tabelas da apostila; a neostigmina exige as quatro respostas do TOF. Fonte: apostila Anest-Review, “Transmissão e bloqueio neuromuscular”.
Grau do bloqueio	Contagem do TOF	Razão T4/T1	PTC	Reversão na apostila
Recuperado	4	≥ 0,9	Não se aplica	Sem reversão; extubação segura
Mínimo	4	0,4 a 0,9	Não se aplica	Neostigmina 15 a 30 mcg/kg com atropina ou sugamadex 2 mg/kg
Superficial	4	< 0,4	Não se aplica	Neostigmina 40 a 50 mcg/kg com atropina ou sugamadex 2 mg/kg
Moderado	1 a 3	0	Não se aplica	Sugamadex 2 mg/kg a partir da 2ª resposta do TOF; neostigmina só com as quatro respostas
Profundo	0	0	≥ 1	Sugamadex 4 mg/kg; neostigmina não deve ser usada, pelo efeito teto
Completo	0	0	0	Sugamadex 16 mg/kg com rocurônio, na reversão imediata logo após a injeção; sem dose definida para o vecurônio

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Como conduzir o bloqueio neuromuscular, passo a passo

O raciocínio na ordem em que a apostila ensina, da escolha do bloqueador à extubação.

Cheque as contraindicações da succinilcolina

Afaste denervação, grande queimado, trauma extenso, imobilização prolongada, miopatias e suscetibilidade à hipertermia maligna. A dose de sequência rápida é de 1 a 1,5 mg/kg, pelo peso corporal total, inclusive no obeso. Em crianças pequenas, com uso reservado à intubação de emergência, a dose sobe para 2 a 3 mg/kg.
Escolha o adespolarizante pelo paciente

Na disfunção hepática ou renal, prefira atracúrio e cisatracúrio, pela eliminação de Hofmann; o cisatracúrio não libera histamina. Para sequência rápida sem succinilcolina, use rocurônio com 4 vezes a DE95. O pancurônio depende do rim e causa taquicardia e hipertensão.
Monte o neuroestimulador

Posicione os eletrodos no trajeto do nervo ulnar, o negativo distal a cerca de 1 cm da prega do punho e o positivo de 3 a 6 cm proximal. Use corrente constante e supramáxima, acima da que despolariza todas as fibras do nervo, e calibre após a hipnose e antes do bloqueador.
Classifique pelo TOF e pela PTC

São quatro estímulos a 2 Hz. Sem resposta, o bloqueio é profundo ou completo, separados pela PTC; com uma a três respostas, moderado; com quatro, use a razão T4/T1. Em cirurgias que exigem imobilidade, o alvo de manutenção é de 1 a 3 respostas na PTC.
Considere o bloqueio diferencial

Diafragma, laringe e corrugador do supercílio são bloqueados e se recuperam primeiro; adutor do polegar e faringe, por último. O corrugador orienta a intubação, o adutor do polegar autoriza a extubação, e a monitorização pelo nervo facial pode não detectar bloqueio residual.
Procure o que potencializa o bloqueio

Magnésio, hipocalemia, hipocalcemia, hipernatremia, acidose, hipotermia, idade avançada, inalatórios, aminoglicosídeos, clindamicina e miastenia gravis prolongam o bloqueio. O tempo desde a última dose não garante recuperação: sem monitorização, o bloqueio residual na recuperação pode chegar a 60%.
Reverta pelo grau do bloqueio

Com as quatro respostas do TOF, neostigmina com atropina. Com rocurônio ou vecurônio, sugamadex de 2 mg/kg a partir da 2ª resposta e 4 mg/kg no bloqueio profundo; 16 mg/kg só com rocurônio, na reversão imediata. Extube com razão T4/T1 de 0,9 ou mais.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre bloqueadores neuromusculares, TOF e reversão

Qual a diferença entre bloqueio de fase I e de fase II da succinilcolina?

O bloqueio de fase I é o clássico: despolarização inicial com fasciculações e paralisia flácida curta, sem fadiga no TOF. O de fase II se parece com o dos adespolarizantes: mais prolongado, sem despolarização inicial e com fadiga. Aparece com doses muito altas, doses repetidas em curto intervalo, infusões prolongadas ou pseudocolinesterase atípica ou deficiente.

O que é o número de dibucaína?

É a porcentagem da pseudocolinesterase inibida pela dibucaína, usada para identificar variantes genéticas da enzima. No homozigoto típico, fica entre 70 e 80, com resposta normal à succinilcolina; no heterozigoto atípico, entre 50 e 60, com bloqueio prolongado em 50% a 100%; no homozigoto atípico, entre 20 e 30, com bloqueio de 4 a 8 horas.

O que é o train of four (TOF) na anestesia?

É a sequência de quatro estímulos a 2 Hz aplicada ao nervo, que gera as respostas T1 a T4. Com adespolarizantes, T4 fica menor que T1 pela fadiga, causada pelo bloqueio do receptor pré-sináptico α3β2. A razão T4/T1 de 0,9 ou mais indica recuperação e permite extubar; a avaliação só tátil ou visual falha quando a razão está entre 0,4 e 0,9.

Qual a dose de sugamadex para reverter o rocurônio?

Depende da profundidade do bloqueio: 2 mg/kg no reaparecimento da 2ª resposta do TOF, 4 mg/kg quando só há respostas pós-tetânicas e 16 mg/kg para reversão imediata logo após o rocurônio, útil no cenário não intubo, não oxigeno. As doses do vecurônio são as mesmas, exceto no bloqueio completo. O sugamadex não reverte benzilisoquinolínicos nem succinilcolina.

Quando usar neostigmina para reverter o bloqueio neuromuscular?

Só com sinais avançados de recuperação espontânea, classicamente as quatro respostas do TOF presentes, porque o efeito teto impede reverter bloqueio profundo e pode piorar a paralisia. Reverte aminoesteroides e benzilisoquinolínicos, leva de 15 a 20 minutos para a recuperação completa e exige atropina contra bradicardia, broncoespasmo e hipersecreção. Não reverte a succinilcolina.

Por que a succinilcolina causa hipercalemia?

A despolarização faz o potássio sair das fibras musculares e eleva a concentração em 0,5 a 1 mEq/L, aumento bem tolerado pela maioria. Com proliferação de receptores imaturos e α7, como na denervação, no grande queimado a partir de 24 horas, no trauma extenso e na imobilização prolongada, a saída de potássio é maciça e pode levar à parada cardíaca.

O material é gratuito mesmo?

Sim. Você preenche um formulário curto e recebe o PDF completo, sem custo e sem período de teste. Pedimos os dados para saber quem estuda com a gente e avisar quando sair material novo.

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