Apostila gratuita · 55 páginas

Contraindicações à trombólise no AVC isquêmico, trombectomia e escala NIHSS

Territórios da ACM, da ACA e da circulação posterior, AIT com ABCD², NIHSS e déficit incapacitante, contraindicações absolutas e relativas à trombólise, doses de tenecteplase e alteplase, trombectomia por vaso e investigação pelo TOAST. Questões SES/GO 2025 e autorais comentadas.

PDF de 9,1 MB. Gratuito.

Capa da apostila AVC isquêmico: fisiopatologia, trombólise e trombectomia em um tablet

Formato: Apostila · 55 páginas
Área da prova: Clínica Médica · Neurologia
Produzido por: Equipe Med-Review R1
Atualizado em: Outubro de 2026
Preço: Gratuito

Para que serve

O que a apostila de AVC isquêmico cobre

Quatro blocos, da fisiopatologia à profilaxia secundária, com o manejo agudo no centro.

Contraindicações absolutas e relativas

As sete contraindicações absolutas à trombólise, da PA persistente ≥ 185/110 mmHg à ARIA, e a lista de relativas para decidir caso a caso, com a dica de quando não esperar o laboratório.
Janelas de reperfusão por vaso

Trombólise até 4,5 horas, mismatch DWI-FLAIR no wake-up stroke, perfusão até 9 e 24 horas e trombectomia por ACI, M1, M2 dominante e basilar, com ASPECTS, PC-ASPECTS e Rankin.
Questões comentadas em cada bloco

SES/GO 2025 sobre fisiopatologia e questões autorais Med-Review 2026 de território, contraindicação e seleção para trombectomia, com gabarito e comentário.

Sumário

O que tem dentro das 55 páginas

Quatro capítulos: fisiopatologia e clínica, manejo agudo, cuidados peri-reperfusão e investigação etiológica.

01Epidemiologia e fisiopatologia do AVC isquêmico pelo TOAST
02Grandes artérias, pequenos vasos (lacunar) e cardioembolismo
03Dissecção, hipoperfusão em zonas de fronteira e AVC criptogênico
04Questão estratégica: fisiopatologia
05Territórios: ACM, ACA, ACP, tronco cerebral e cerebelo
06Ataque isquêmico transitório e escore ABCD²
07Avaliação inicial: ictus, escala NIHSS e déficit incapacitante
08Glicemia e TC de crânio antes da reperfusão
09Contraindicações absolutas e relativas à trombólise
10Tenecteplase e alteplase: doses e uso na pediatria
11Trombólise em janela estendida: DWI-FLAIR e perfusão
12Trombectomia mecânica: ASPECTS, PC-ASPECTS e critérios por vaso
13Escala TICI e trombectomia na pediatria
14Cuidados peri-reperfusão: PA, glicemia, oxigênio e temperatura
15Investigação etiológica pelo TOAST e profilaxia secundária
16Resumo em 1 minuto ao fim de cada capítulo

Página interna da apostila sobre AVC isquêmico: fisiopatologia, trombólise e trombectomia — Página da apostila: as sete contraindicações absolutas à trombólise, da PA ≥ 185/110 mmHg à ARIA.

Quais são as contraindicações à trombólise no AVC?

As contraindicações absolutas à trombólise no AVC isquêmico, pelas diretrizes de 2026, são sete: PA persistente ≥ 185/110 mmHg após anti-hipertensivo venoso, sangue na TC ou hemorragia intracraniana prévia significativa, hipodensidade em mais de 1/3 da ACM, neurocirurgia ou TCE moderado a grave em 14 dias, endocardite ou dissecção de arco aórtico, coagulopatia e ARIA.

Antes da lista, defina o ictus pela última vez em que o paciente foi visto bem, meça a glicemia capilar e faça TC de crânio sem contraste. Hipoglicemia abaixo de 60 mg/dL é um dos principais simuladores de AVC. Na primeira hora, a TC serve para excluir sangramento; TC sem alterações em paciente com déficit agudo é o cenário ideal para trombolisar.

A PA elevada é contraindicação absoluta, mas manejável. Na questão Med-Review 2026 da apostila, o paciente chega com 195/115 mmHg e 2 horas de sintomas: a conduta é anti-hipertensivo venoso e trombólise se a PA cair abaixo de 185/110 mmHg. Depois da trombólise ou da trombectomia, a PA fica abaixo de 180/105 mmHg por, no mínimo, 24 horas.

As relativas pedem decisão caso a caso com especialista: exposição a DOAC há menos de 48 horas, AVC isquêmico ou IAM nos últimos 3 meses, sangramento gastrointestinal ou geniturinário há menos de 21 dias, grande cirurgia há menos de 10 dias, punção dural ou arterial há menos de 7 dias, gestação e puerpério. Sem doença hepática nem anticoagulante, não é preciso esperar o laboratório.

A escala NIHSS quantifica o déficit em 11 domínios, mas a indicação de trombólise depende de déficit incapacitante, não só do total. Mesmo com NIHSS ≤ 5, hemianopsia completa, afasia grave, inatenção grave ou fraqueza contra a gravidade (≥ 2 nos itens 3, 9, 11, 5 ou 6) contam como déficit incapacitante.

Página da apostila AVC isquêmico: fisiopatologia, trombólise e trombectomia

Comparativo

Trombólise e trombectomia: janelas, seleção e doses

As terapias de reperfusão do AVC isquêmico na ordem da apostila, da trombólise na janela padrão à trombectomia da artéria basilar.

Terapias de reperfusão segundo as diretrizes de 2026 resumidas no material. Fonte: apostila Med-Review R1, “AVC isquêmico: fisiopatologia, trombólise e trombectomia”.
Terapia	Janela	Seleção	Dose ou meta
Alteplase IV	Até 4,5 horas	Déficit incapacitante, TC sem sangue, sem contraindicação absoluta	0,9 mg/kg (máximo 90 mg): 10% em bólus e 90% em 1 hora
Tenecteplase IV	Até 4,5 horas; até 24 horas em oclusão de grande vaso da circulação anterior sem acesso à trombectomia	Na janela estendida, penumbra salvável no estudo de perfusão	0,25 mg/kg em bólus único (máximo 25 mg)
Trombólise no wake-up stroke	Início desconhecido	Lesão em DWI com FLAIR negativo na RM	Mesmas doses
Trombólise guiada por perfusão	4,5 a 9 horas, ou até 9 horas do ponto médio do sono	Penumbra salvável em TC ou RM de perfusão	Mesmas doses
Trombectomia em ACI ou M1	0 a 6 horas; 6 a 24 horas	mRS 0-1, NIHSS ≥ 6 e ASPECTS na TC simples; abaixo de 80 anos, aceita-se ASPECTS menor	TICI 2b ou mais
Trombectomia em M2 dominante	Até 6 horas	mRS 0-1, NIHSS ≥ 6 e parênquima preservado no ASPECTS	TICI 2b ou mais
Trombectomia na artéria basilar	Até 24 horas	mRS 0-1, NIHSS ≥ 10 e PC-ASPECTS ≥ 6	TICI 2b ou mais

Arraste a tabela para o lado.

Na prática

Protocolo do AVC isquêmico, do pronto-socorro à profilaxia secundária

A sequência que a apostila ensina, com as metas numéricas de cada etapa.

Defina o ictus e aplique o NIHSS

Pergunte quando o paciente foi visto bem pela última vez: isso define janela clássica ou estendida. Aplique a escala NIHSS na ordem dos itens, pontuando o que o paciente faz. Monitorização, sinais vitais e ECG não podem atrasar a neuroimagem nem a trombólise.
Exclua hipoglicemia e sangramento

Meça a glicemia capilar antes de acionar a trombólise: hipoglicemia abaixo de 60 mg/dL simula déficit focal. Faça TC de crânio sem contraste para excluir hemorragia e hipodensidade em mais de 1/3 da ACM. TC normal não contraindica trombólise.
Revise as contraindicações

Cheque as absolutas: PA persistente ≥ 185/110 mmHg, hemorragia, neurocirurgia ou TCE moderado a grave em 14 dias, lesão medular em 3 meses, endocardite, dissecção de arco aórtico, plaquetas abaixo de 100.000, RNI acima de 1,7, TTPa acima de 40 s e ARIA. Pese as relativas com especialista.
Trombolise dentro de 4,5 horas

Tenecteplase 0,25 mg/kg em bólus único, máximo de 25 mg, ou alteplase 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg, com 10% em bólus e o restante em 1 hora. A alteplase passa a ser opção de 28 dias a 18 anos. Fora da janela, avalie DWI-FLAIR ou perfusão.
Procure oclusão de grande vaso

Angio-TC ou angio-RM para ACI, M1, M2 dominante e basilar. Com oclusão de grande vaso dentro de 4,5 horas, faça a terapia em ponte: trombólise intravenosa e trombectomia. Paciente já acamado e dependente (mRS 5) em geral não vai para trombectomia; a meta do procedimento é TICI 2b ou mais.
Controle a homeostase após a reperfusão

PA abaixo de 180/105 mmHg por pelo menos 24 horas, sem alvo sistólico abaixo de 140 mmHg. Glicemia entre 140 e 180 mg/dL, sem buscar 80 a 130. SpO2 acima de 94%, com oxigênio só na hipóxia, e tratamento da febre acima de 37,5 °C.
Investigue a etiologia pelo TOAST

Doppler de carótidas e vertebrais ou angio-TC e angio-RM, ECG, ecocardiograma e Holter prolongado em todos, inclusive no lacunar. Estenose carotídea sintomática de 50% a 99%: revascularizar em até 2 semanas. Metas de LDL abaixo de 50 ou 40 mg/dL e PA abaixo de 130/80 mmHg.

Perguntas frequentes

Dúvidas sobre trombólise e trombectomia no AVC

Qual a janela da trombólise no AVC isquêmico?

A janela padrão é de 4,5 horas desde a última vez em que o paciente foi visto bem, com alteplase ou tenecteplase. No wake-up stroke, lesão em DWI com FLAIR negativo na RM permite trombolisar. Entre 4,5 e 9 horas, perfusão com penumbra salvável indica trombólise; em oclusão de grande vaso sem acesso à trombectomia, a tenecteplase pode ser considerada até 24 horas se houver penumbra salvável.

Como aplicar a escala NIHSS?

Siga a ordem dos 11 domínios: nível de consciência (1a, 1b e 1c), olhar, campos visuais, paralisia facial, motor de braços e pernas, ataxia, sensibilidade, linguagem, disartria e extinção. Pontue o que o paciente faz, sem treiná-lo durante o exame. O braço é mantido contra a gravidade por 10 segundos, e a perna, por 5.

Quais são os tipos de AVC isquêmico pelo TOAST?

O TOAST separa cinco grupos: aterosclerose de grandes artérias (estenose acima de 50% no território do déficit), cardioembolismo (a fibrilação atrial é a fonte mais frequente), pequenas artérias ou lacunar (lipohialinose, com lesão subcortical pequena), outras etiologias (dissecção, trombofilias, vasculites) e indeterminado. Cerca de 25% dos AVCs isquêmicos ficam sem causa clara.

Como diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico?

Pela neuroimagem. A TC de crânio sem contraste é o exame inicial e, na primeira hora, serve para excluir sangramento, não para ver a isquemia. TC sem sangue em paciente com déficit agudo é o cenário ideal para a trombólise. Segundo a apostila, 80% a 85% dos AVCs são isquêmicos, por oclusão de vaso, e 15% a 20%, hemorrágicos, por ruptura.

Qual a dose de tenecteplase e de alteplase no AVC?

Tenecteplase: 0,25 mg/kg em bólus único de 5 a 10 segundos, máximo de 25 mg, sem bomba de infusão. Alteplase: 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg, com 10% em bólus em 1 minuto e 90% em infusão por 1 hora. As duas têm a mesma força de recomendação, e a alteplase pode ser usada de 28 dias a 18 anos.

Quando indicar trombectomia mecânica no AVC isquêmico?

Com oclusão de grande vaso na angio-TC ou angio-RM e paciente previamente independente (mRS 0-1). ACI ou M1: até 6 horas com NIHSS ≥ 6 e ASPECTS na TC simples; de 6 a 24 horas, com critérios de imagem mais avançados, mais permissivos abaixo de 80 anos. M2 dominante: até 6 horas, com parênquima preservado no ASPECTS. Basilar: até 24 horas, NIHSS ≥ 10 e PC-ASPECTS ≥ 6.

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Clínica Médica
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Clínica Médica
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Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovada em Anestesiologia: HC-UFMG, IPSEMG e Felício Rocho. Residente de Anestesiologia do HC-UFMG.
Clínica Médica
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Clínica Médica
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Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovado em Anestesiologia: PSU-MG. Anestesiologista pelo HC-UFMG, Semper e Unimed.
Clínica Médica
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Médico pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Aprovado em Anestesiologia: PSU-MG, SUS-SP, USP-RP, SUS-BA. Anestesiologista pelo HC-UFMG.
Cirurgia Geral
Vitor Arienzo
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Cirurgia Geral
Phellipe Fabrini
Médico pela PUC-SP. Aprovado em Cirurgia Geral: HIAE. Residente de Cirurgia Geral no HIAE.
Cirurgia Geral
Luiz Sposito
Médico pela Universidade Federal do Goiás. Aprovado em Cirurgia Geral: ENARE, HIAE, UNIFESP, UNICAMP, HBDF. Residente de Cirurgia Geral no HIAE.
Pediatria
Paulo Tonaco
Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, PSU-MG, Odilon Behrens, ISCMBH. Pediatra pelo FHEMIG.
Pediatria
Stephanie Lahat
Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Aprovada em Pediatria: USP-SP e ISCMSP. Pediatra pela USP-SP.
Pediatria
Roberto Guimarães
Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Aprovado em Pediatria: HC-UFMG, CGP, ISCM-BH. Pediatra pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
Ginecologia e Obstetrícia
Juliana Araújo
Médica pela Universidade Católica de Brasília. Aprovada em Ginecologia e Obstetrícia: HUB e HMIB. Ginecologista e Obstetra pelo HUB e fellow em reprodução humana USP-SP.
Medicina Preventiva
Natalia Cardin
Médica pela UNIFESP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
Medicina Preventiva
Isabella Zanfra
Médica pela USP-SP. Aprovada em Medicina Preventiva: USP-SP. Médica especializada em Medicina Preventiva pela USP-SP.
Oftalmologia
Daniel Costa
Médico pela Universidade Federal do Maranhão. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, SUS-SP, UERJ e HCPA. Oftalmologista pela USP-SP.
Oftalmologia
Flávio Moura
Médico pela Universidade Federal da Paraíba. Aprovado em Oftalmologia: USP-SP, USP-RP, IAMSPE, UFPB e SES-PE. Oftalmologista subespecializado em retina e catarata pela USP-SP.
Ortopedia
Giovani Pacífico
Médico pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Aprovado em Ortopedia: HIAE, UNESP, UNIFESP, INTO. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.
Ortopedia
Victor Sechin
Médico pela Universidade do Estado do Pará. Aprovado em Ortopedia: USP-SP, HIAE, SUS-SP, ISCM-SP, UFPR e UEPA. Ortopedista e Especialista em Ombro e Cotovelo pelo HIAE.